Rode draden voor de jeugdzorg

Wetenschappers over toekomst

Er wordt hard gewerkt aan de hervormingsagenda jeugd die moet leiden tot een kwalitatief goed en financieel houdbaar jeugdstelsel. Een aantal adviesrapporten wordt daarbij als ‘onderlegger’ gebruikt. Binnenlands Bestuur trok rode draden uit die adviezen en legde ze voor aan drie wetenschappers.

Even het geheugen opfrissen. Eind december vorig jaar kwam AEF met het lang verwachte onafhankelijk onderzoek naar de financiële tekorten in de jeugdzorg. Daaruit bleek dat gemeenten in 2019 1,6 tot 1,8 miljard euro meer hadden uitgegeven aan jeugdzorg dan ze daarvoor van het rijk kregen. Overleg over extra geld tussen rijk en gemeenten liep spaak, waarop de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) arbitrage inriep om een einde te maken aan het langslepende conflict. Deze ‘commissie van wijzen’ kwam in juni met haar uitspraak.

Tot zeker 2028 moet er extra rijksbudget naar gemeenten voor de jeugdzorg, te beginnen met 1,6 miljard voor 2022. Daarnaast moeten rijk en gemeenten uiterlijk 1 januari met een ontwikkelagenda komen. Die is inmiddels door beide partijen omgedoopt tot hervormingsagenda, waar naast gemeenten en rijk ook aanbieders, professionals en cliëntorganisaties aan werken. Zoals de planning er nu uitziet, verschijnt die hervormingsagenda eind januari. Een nieuw kabinet stelt de agenda begin volgend jaar vast.

De werkgroepen die de komende maanden met verschillende thema’s aan de slag gaan, hoeven niet al het huiswerk opnieuw gete doen. Er ligt inmiddels veel. AEF en de arbitragecommissie hebben al flink wat suggesties gedaan. Dan is er het lijvige advies van de stuurgroep maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet, het tienpuntenplan voor betere jeugdzorg van FNV en Stichting Beroepseer en een (eerste) advies van de Sociaal-Economische Raad (SER).

De adviezen liggen deels mijlenver uiteen, maar deels ook dicht bij elkaar. De belangrijkste gemene delers uit die adviezen heeft Binnenlands Bestuur voorgelegd aan wetenschappers, waarbij aan hen de vraag werd gesteld of het zinvolle maatregelen zijn of dat er iets heel anders moet gebeuren. We spraken Mariëlle Bruning (hoogleraar jeugdrecht aan de Universiteit Leiden), Jan-Kees Helderman (universitair hoofddocent bestuurskunde en gespecialiseerd in bestuur en beleid van de gezondheidszorg aan de Radboud Universiteit) en Annemiek Harder (bijzonder hoogleraar op de leerstoel wetenschappelijk onderbouwde jeugdzorg aan de Erasmus Universiteit).

Specialistische jeugdzorg van gemeenten naar rijk

‘De zwaarste vormen van jeugdzorg en specialistische jeugdzorg moeten op rijksniveau worden belegd’, stelt Mariëlle Bruning resoluut. Het gaat daarbij vooral om jeugdbescherming en -reclassering. Dat is wat haar betreft het allerbelangrijkste dat moet gebeuren. ‘De rechter legt jongeren maatregelen op. We moeten garanderen dat die maatregelen worden uitgevoerd. Deze hulp staat zwaar onder druk.’ De plannen die er nu leven om de verantwoordelijkheid voor deze vormen van jeugdzorg van gemeenten aan regio’s over te dragen, gaan haar niet ver genoeg. ‘Dan krijg je toch verschillen en hou je veel bureaucratische rompslomp.’ Aanbieders moeten dan nog steeds met verschillende regio’s contracten afsluiten en prijsafspraken maken.

Niet doen, adviseert Bruning. Maak het rijk verantwoordelijk en hanteer een vast landelijk tarief. Annemiek Harder sluit zich volledig aan bij dit pleidooi. ‘Het gaat om complexe zorg. Het is lastig om dat alle gemeenten te laten organiseren, waarbij ook nog eens verschillende tarieven worden gehanteerd. Dat is echt bizar. Om een einde te maken aan de versnippering moet het rijk deze zorg inkopen en voor zijn rekening nemen.’ Hetzelfde geldt voor de jeugd-ggz. Ook dat moet worden weggehaald bij gemeenten en op het bordje van het rijk worden gelegd, vinden Bruning en Harder.

Begrenzing van de reikwijdte van de jeugdzorg

‘Ik zie aan een kant het belang van inperking van de reikwijdte, maar hoe bereik je die. Je wilt ook geen kinderen aan hun lot overlaten’, stelt Jan-Kees Helderman. Hij vindt dat moet worden ingezet op normaliseren en demedicaliseren. ‘Daarvoor is een sterke toegang nodig, met generalisten als basis. Zij geven lichte ambulante, beschikkingsvrije ondersteuning. Specialisten moeten in de nabijheid van de toegang (het wijkteam) worden gepositioneerd.’ De generalisten moeten daarnaast een netwerk opbouwen met onder meer het onderwijs en het zogeheten voorliggende veld; algemene en vrij toegankelijke voorzieningen in een wijk of gemeente, aldus Helderman. Met ouders, scholen en professionals moet het gesprek worden aangegaan wat echt nodig is, en vervolgens of die hulp vanuit de jeugdhulppot van de gemeente moet worden betaald.

‘Er moet kritisch naar het aanbod worden gekeken’, vindt Harder. ‘Kijk goed naar wetenschappelijk bewezen effectieve interventies. Het kaf moet van het koren worden gescheiden. Gemeenten moeten niet alles vergoeden.’ In haar ogen is het belangrijker om eerst goed te kijken naar het probleem en om te kijken of en wat er nodig is om dat probleem te verhelpen. ‘Een goede triage is belangrijk. Geef niet meteen hulp, maar kijk het af en toe ook even aan. Soms lost een probleem zichzelf op, soms hoort een probleem bij het opgroeien. Zet deskundige mensen bij de voordeur die kunnen beoordelen wat een normaal probleem is en wat een zorgwekkend probleem.’ Gedragswetenschappers, zoals orthopedagogen en ontwikkelpsychologen moeten wat haar betreft aan die toegangspoort staan, in plaats van bijvoorbeeld maatschappelijk werkers nu.

‘Wijkteams en gemeenten kunnen zelf de reikwijdte bepalen, dat hoeft niet wettelijk te worden geregeld’, stelt Bruning. ‘Neem complexe scheidingen. Dat slurpt een groot deel van het budget op. Hulpverleners moeten niet te snel de verantwoordelijkheid van de ouders overpakken. Wijkteams en gemeenten moeten samen bepalen aan welke vormen van jeugdhulp het beschikbare budget wordt besteed en daar veel strenger in zijn.’

Inkomensonafhankelijke eigen bijdrage

‘Dit zou niet mijn eerste keuze zijn’, stelt Harder. ‘Waar ga je de grens leggen.’ In haar ogen is het belangrijker om te bekijken of de hulp gaat bijdragen aan het oplossen van een probleem. Het vragen van een eigen bijdrage is bovendien complex, ook administratief. ‘Welke hulp moet wel en niet onder de eigen bijdrage vallen. Het wordt volgens mij nodeloos ingewikkeld, waarbij ik me afvraag of de baten wel tegen de kosten opwegen.’ Bruning vindt dat een groter beroep op ouders moet worden gedaan die hulp zelf kunnen betalen. Als dat niet werkt en het gemeenten ook niet lukt de deur dicht te gooien voor bepaalde vormen van ‘vage’ jeugdhulp kan de invoering ervan, voor bepaalde vormen van jeugdhulp, worden overwogen.

Inzetten op preventie

‘Wat werkt moet je zeker blijven doen, maar uit onderzoek blijkt ook dat preventie niet leidt tot vermindering van de vraag naar jeugdhulp. Dus ja het is nodig, maar reken je niet rijk’, stelt Bruning. Harder is kritisch over preventie. ‘Wat is dat precies. Er wordt vol op ingezet, maar wat levert het op. Wanneer is hulp en ondersteuning nodig en wanneer niet. Hou liever de vinger aan de pols en als blijkt dat het echt niet goed gaat, kan snel worden opgeschaald.

Heb en hou een lijntje. Zorg voor continuiteit in de jeugdzorg, zorg ervoor dat een vast persoon de ruimte heeft om jongeren en hun gezinnen te volgen. Stop met een interventie hier en een interventie daar, in de vorm van een assertiviteitstraining of sociale vaardigheidstraining.’ Als er hulp nodig, moet die er wel echt komen. ‘Dan moet niet te lang worden aangemodderd in het voorveld of in de wijkteams. Als het echt nodig is, moet meteen naar de gespecialiseerde tweedelijns zorg worden doorverwezen.’

Bevorderen van uitstroom

Heel belangrijk, stellen Bruning en Harder. Bruning: ‘Daar is echt heel veel winst te behalen. Vaak zie je dat indicaties keer op keer zonder meer worden verlengd. Bij een aantal gemeenten zie ik dat ze daar heel strikt op zijn en echt willen weten hoe het met die verlenging zit. Als het beter gaat met een jongere moet de zorg worden afgeschaald of stopgezet.’ Dat vindt ook Harder. ‘Je moet niet eindeloos doorgaan, maar kritisch blijven kijken.’

Meer praktijkondersteuners jeugd-ggz bij huisartsen

‘Net als bij de gemeentelijke toegang tot jeugdzorg kunnen pedagogen en psychologen hier een belangrijke rol in spelen’, stelt Harder. De praktijkondersteuners (poh’s) kunnen de jongere en zijn of haar ouders vragen het probleem even aan te zien, en over even paar weken terug te komen. Even de vinger aan de pols houden dus, zonder meteen de jongere door te verwijzen. Ook Helderman en Bruning onderschrijven het belang van poh’ers.

Betere monitoring

‘Het is belangrijk om goed te monitoren, maar die monitoring moet veel interactiever georganiseerd worden dan nu vaak de praktijk is. Met alleen een dashboard komen we er niet’, stelt Jan-Kees Helderman. ‘Een continue monitorings- en kwaliteitscyclus op de verschillende niveaus houdt alle betrokken partijen scherp’, schreef hij eerder met een aantal collega’s in het advies ‘Eigenwijs transformeren’, aan het ministerie van VWS. Het moet een continu proces zijn waarbij zowel de data als duiding belangrijk zijn. Dat moet niet alleen binnen een gemeente worden opgepakt, maar ook samen met jeugdhulpaanbieders. ‘Zo houden ze de vinger aan de pols, kunnen tijdig bijsturen waar nodig en bouwen alsmaar meer kennis op’, aldus een passage uit Eigenwijs transformeren.

Annemiek Harder is terughoudender. ‘Gemeenten moeten zuinig monitoren en niet alles (willen) meten. Het is vooral de taak van de aanbieder om effectiviteit en tevredenheid in kaart te brengen, omdat met die kennis de hulp verbeterd kan worden. Het klantenperspectief moet daarbij centraal staan. Maar al dat monitoren komt bovenop het gewone werk; het gaat ten koste van de geboden hulp, dus is het belangrijk om daar wel zuinig in te zijn.’ ‘Monitoren is essentieel om tot verbetering te komen’, stelt Mariëlle Bruning daar tegenover.

Kwaliteit en effectiviteit van de zorg

Dit zou in de ogen van Harder met stip op een moeten staan. ‘Dit is echt het allerbelangrijkste. Er is zo veel bekend over effectief bewezen jeugdinterventies. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) heeft hier een speciale databank voor. Gemeenten moeten daar echt gebruik van maken en niet alleen kijken naar de kosten, maar vooral ook naar de kwaliteit van interventies.’ Wel erkent ze dat lang niet alle zorgvormen op effectiviteit zijn getoetst. Juist daarom is Bruning huiverig om alleen wetenschappelijk beoordeelde interventies vanuit de jeugdhulp te vergoeden. ‘Niet doen. Er is nog te weinig wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van vele vormen van jeugdzorg beschikbaar. Daarnaast is veel aanbod in ontwikkeling. Het zou zonde zijn om innovaties geen kans te geven.’

Anders

Jan-Kees Helderman is kritisch op de rode draden die we hem voorleggen, die hij weliswaar herkent uit de vele adviezen. ‘Deze lijstjes gaan niet werken. Daarnaast kun je er niet een maatregel uitpakken. Het moet in samenhang worden bezien.’ Een aantal ingrediënten die in zijn ogen bijdragen aan een houdbaar jeugdstelsel ontbreken bovendien. Het allerbelangrijkste in zijn ogen: een sterke basis die beschikkingsvrij lichte ambulante ondersteuning biedt. Gemeenten moeten door het afsluiten van langdurige contracten met aanbieders een partnerschap aangaan. Door hen te financieren op basis van lump sum (een ‘zak geld’) op populatiebekostiging ‘maak je aanbieders medeverantwoordelijk voor zowel goede jeugdhulp als voor de juiste besteding van het beschikbare budget.’ En om hooggespannen verwachtingen van die hervormingsagenda nog verder te temperen – hij heeft er al een hard hoofd in – stelt Helderman dat we er nog lang niet zijn als die agenda er begin volgend jaar ligt. ‘Het is een continu proces.’