Gezondheidskloof vraagt om ‘beleid via de band’

‘Soms is schuldhulp de beste vorm van jeugdzorg’

Het coronavirus heeft laten zien dat gezondheidsrisico’s ongelijk zijn verdeeld onder de bevolking. Herstel van die gezondheidsachterstanden vraagt om investeringen in leefomgeving en bestaanszekerheid. ‘Vroeger kon een postbode zijn gezin onderhouden, nu moet je met z’n tweeën fulltime pakjes bezorgen.’

Leven in bestaansonzekerheid betekent vaak leven in slechte gezondheid. In de podcastserie Herstart van Binnenlands Bestuur, die de afgelopen weken verscheen, kwamen twee opvallende verhalen aan bod die de verwevenheid tussen gezondheid en bestaanszekerheid illustreren.

Zo vertelt Gerard Sangers, bijstandsgerechtigde en auteur van het boek Met dank, door MijnOverheid, bij de Voedselbank, dat hij in één jaar negen hartstilstanden heeft gehad. Daarvan is er minimaal één veroorzaakt door het stressvolle leven in de bijstand, denkt Sangers. Hij geeft toe dat hij die claim niet volledig hard kan maken, maar weet wel dat er stevig wetenschappelijk bewijs is dat een sterk negatief verband aantoont tussen armoede en gezondheid.

De twintigjarige Maaike worstelde al vanaf haar elfde met depressie. Ze woonde in haar tienerjaren in verschillende zorginstellingen. Ze wilde zich laten opnemen in een kliniek om te werken aan haar mentale gezondheid, maar wist dat dat tot financiële onzekerheid zou leiden. Na het afronden van de therapie zou ze op zoek moeten naar een zelfstandige woonruimte zonder werk, opleiding of uitkering. Pas toen ze via het experiment Het Bouwdepot een jaar lang verzekerd was van een onvoorwaardelijk inkomen, kon ze zich veroorloven om bij de kliniek in therapie te gaan. In het ene geval is geldstress dus de directe oorzaak van de gezondheidsproblemen, in het andere geval is het een belemmering voor herstel.

Beide suggereren een samenhang tussen armoede en gezondheid. En dat verband wordt onderschreven door wetenschappelijk onderzoek. Sterker nog: het blijkt dat mensen in een lage sociaaleconomische positie gemiddeld zeven jaar korter leven dan mensen in een hoge sociaaleconomische positie. Het verschil in levensjaren in goede gezondheid is zelfs vijftien jaar. En die achterstanden beginnen letterlijk in de wieg: baby’s van rijkere ouders hebben vier maanden na de geboorte al een aanzienlijk kleinere kans op overgewicht dan hun leeftijdsgenootjes met minder welvarende ouders.

Chronische stress

Die verschillen kunnen ontstaan door allerlei factoren, zoals slechte huisvesting of ongezonde arbeidsomstandigheden. Maar ook geldzorgen spelen een belangrijke rol, weet Nadja Jungmann, lector schulden en incasso aan de Hogeschool Utrecht. ‘Wie geldzorgen heeft, ervaart vaak veel stress’, legt Jungmann uit. ‘Wie veel stress ervaart, heeft een stresssysteem dat continu aanstaat. En we weten dat het chronisch aanspreken van je stresssysteem kan leiden tot allerlei gezondheidsklachten. Want je immuunsysteem gaat als het ware even on hold.

En dan zie je dat mensen die chronische stress ervaren bijvoorbeeld vaker een voorhoofdholte- ontsteking of een keelontsteking hebben. En er is ook een relatie met hart- en vaatziekten en met overgewicht.’

Bovendien beperkt de constante stress het vermogen om verstandige beslissingen te nemen, wat het oplossen van de problemen nog moeilijker maakt. Jungmann: ‘We weten ook dat geldzorgen iets doen met je functioneren, waardoor je meer bij de dag gaat leven, meer moeite hebt om langetermijnbeslissingen te nemen, meer moeite om je emoties te reguleren, je verlangens te reguleren, om überhaupt te plannen, te organiseren, nieuwe dingen te leren. Dus je wordt er niet alleen fysiek ziek van, je gaat ook onhandige dingen doen en soms je problemen in stand houden.’

Risico

In dat licht is het geen verrassing dat een levensbedreigende ziekte als COVID-19 de huishoudens met lagere inkomens harder raakt. Nog afgezien van de economische impact van de lockdowns, dragen de laagste inkomensklassen ook het grootste risico om te overlijden aan een coronabesmetting. Mensen in het laagste inkomenskwintiel lopen dubbel zoveel risico op sterfte door COVID-19 als mensen in de hoogste inkomensgroep, berekende het CBS. Dat geldt althans voor de groep die niet sowieso al zorg nodig had. De verschillen zijn nog groter als wordt gekeken naar de groep jonger dan 70: daar lopen de laagste inkomens bijna drie keer zoveel risico als de hoogste.

De discrepantie kan deels worden verklaard door verschillen in leefstijl, zoals rook- en eetgedrag, stellen de CBS-onderzoekers. Ook zou een krappere behuizing in het geval van het coronavirus een rol kunnen spelen. Daarnaast is het mogelijk dat mensen met een lager inkomen vaker in sectoren werken waar thuiswerken niet of minder goed mogelijk is. De verschillen in het corona-sterfterisico zijn niet verrassend, constateert het CBS. Dergelijke verschillen worden immers ook gevonden bij andere doodsoorzaken. De pandemie heeft de kloof dus niet vergroot, maar heeft bestaande ongelijkheden wel opnieuw blootgelegd.

Het dichten van de gezondheidskloof vraagt om ‘beleid via de band’. Dat vindt althans Erik Dannenberg, voorzitter van Divosa, de vereniging voor gemeentelijk directeuren in het sociaal domein. Dannenberg is ook lid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving en werkte in die functie mee aan een advies aan de overheid over het terugdringen van de gezondheidsachterstanden. Met ‘beleid via de band’, een verwijzing naar biljarten, bedoelt Dannenberg dat een interventie op het ene terrein een probleem op een ander gebied kan oplossen. Gezondheidsverschillen moet je niet bestrijden met meer zorg, vindt Dannenberg, maar eerder met investeringen in de leefomgeving en de bestaanszekerheid.

Hij vergelijkt het met de grote historische doorbaken in de gezondheidszorg: ‘Toen we grote ziektes als tyfus, cholera, difterie en dysenterie hebben bestreden, was ook niet de oplossing: alsmaar ziekenhuizen bouwen en meer dokters en verpleegkundigen erbij. De oplossing was: het riool en schoon drinkwater.’ Ook investeringen in de volkshuisvesting, het onderwijs en de sociale zekerheid hebben zich terugbetaald in gezondheidswinst.

Funest

Het beleid wat betreft volksgezondheid heeft zich echter de afgelopen jaren vooral gericht op het stimuleren van gezond gedrag op individueel niveau. ‘Maar het blijkt dat gezondheidsvoorlichting vooral de midden- en hogere klassen heeft bereikt’, aldus Dannenberg. ‘Je moet gezond eten. Je moet goed bewegen. Maar als je leven één lange keten is van overleven, dan ben je helemaal niet bezig met gezond leven. Dan ben je bezig met: hoe krijg ik volgende maand de huur betaald? Hoe overleef ik deze dag weer? Hoe vind ik mijn volgende baan weer?’

In plaats daarvan zou het beleid zich meer moeten richten op het verbeteren van de omstandigheden waarin veel mensen aan de onderkant van de samenleving leven. Door ongezonde huisvesting aan te pakken, bijvoorbeeld. Maar ook op het gebied van bestaanszekerheid is winst te boeken, wat Dannenberg betreft. ‘Vroeger kon je als postbode met één inkomen je hele gezin onderhouden: de huur betalen, kleding kopen voor je kinderen en ze naar school laten gaan. Tegenwoordig moet je met z’n tweeën fulltime pakjes of maaltijden bezorgen. En als één van tweeën drie weken ziek is, kun je volgende maand de huur niet meer betalen. Daarin zit heel veel bestaansonzekerheid en die leidt tot chronische stress. En dat is funest voor het planvermogen op de middellange termijn. En dat is ook funest voor de mentale en fysieke gezondheid.’

De stress zorgt bovendien voor spanningen binnen gezinnen, waar kinderen de dupe van worden. Daarom is schuldhulpverlening soms de beste vorm van jeugdhulp, zegt Dannenberg. ‘In gemeenten zien we steeds vaker de interactie tussen die dingen.’ Op landelijk niveau zou het ook goed zijn als gezondheidsproblemen meer in samenhang met andere thema’s worden aangepakt. Dannenberg: ‘De ministeries zouden beter moeten samenwerken op dit soort grote maatschappelijke vraagstukken. Want dit zit vaak bij het ministerie van VWS [Volksgezondheid, Welzijn en Sport, red.], terwijl de aangrijppunten misschien wel bij Economische en bij Sociale Zaken zitten.’

Mensbeeld

Het bij elkaar brengen van die twee beleidsterreinen – zorg en welzijn aan de ene kant, werk en inkomen aan de andere kant – zou ook een realistischer mensbeeld op kunnen leveren, hoopt Dannenberg. ‘Voor de Wmo ben je een kwetsbaar iemand die geholpen moet worden. Voor de Participatiewet ben je een potentiële fraudeur, en moeten we alles toetsen op rechtmatigheid. Eigenlijk zou je willen dat de wetten in het sociaal domein meer geharmoniseerd worden vanuit mensenbeelden.’

Ook moet er meer ruimte komen voor de professionals in de uitvoering om te bepalen welk mensbeeld in welk geval passend is, vindt Dannenberg. ‘Want in de praktijk zien we: bij de ene inwoner moet je er met de mattenklopper achteraan en bij de ander moet je er met een verbandtrommeltje naartoe. Laat dat onderscheid nou echt aan de vakmensen over.’

Uiteindelijk, hoopt Divosa-voorzitter Erik Dannenberg, blijft er misschien maar één wet in het sociaal domein over, waarin arbeidsmarktbegeleiding, uitkeringen, jeugdzorg, gezondheid en schuldenproblematiek allemaal bij elkaar komen. ‘Zodat je niet tig loketjes hebt met allemaal hun eigen dynamiek, maar dat je gewoon met dat ene huishouden samen tot een plan kunt komen. Ongehinderd door al die hokjes, vakjes, schotjes en financieringsstroompjes. Dat lijkt me een mooie ontwikkelingsrichting.’