Doen wat echt werkt

Essay door Floris Lazrak*

Als bestuurder, beleidsmaker of uitvoerder in het sociaal domein kunt u dagelijks een verschil maken in de levens van mensen die het zelf niet redden. De recente Nobelprijswinnaars voor de economie laten zien dat uw intuïtie, vooroordelen en aannames u echter in de weg zitten om inwoners de zorg te geven die ze nodig hebben. In het rijke Nederland kampen te veel mensen met fysieke en psychosociale problemen, armoede en schulden. Onder hen zijn veel kinderen.

En ondanks alle zorg, ondersteuning en voorzieningen staan veel kwetsbare inwoners generatie na generatie buitenspel. Toch wordt er veel geld uitgetrokken: in 2019 begroten gemeenten voor het sociaal domein in totaal 24,8 miljard euro, gemiddeld bijna 1.400 euro per inwoner. Gemeenten geven dat geld uit aan wijkteams en inkomensondersteuning, maar ook aan dure behandelingen voor kinderen met zware en ingewikkelde psychische problemen. Desondanks lukt het onvoldoende om inwoners (weer) echt perspectief te bieden.

En bij degenen waar dat wel zo is, is het de vraag of dat dankzij of ondanks de geboden hulp is. Verschillende onderzoeken laten zien dat re-integratie-instrumenten om bijstandsgerechtigden weer aan het werk te krijgen, slechts beperkt werken. De vraag is: hoe kunt u weten en doen wat werkt? In het sociaal domein is verreweg het merendeel van de aangeboden hulp gebaseerd op het gevoel dat het werkt. Om Esther Duflo te citeren die recent samen met twee anderen de Nobelprijs voor economie won voor hun strijd tegen armoede: ‘Ideologie vertaalt zich in intuïtie. En daarmee zitten beleidsmakers vaak fout. Dat is ontzettend schadelijk.’

Hoe schadelijk die ‘intuïtie’ precies is als leidraad bij beleidsbeslissingen, maakten de Nobelprijswinnaars en hun ‘randomistas’ in tal van onderzoeken pijnlijk duidelijk. Als aanhangers van ‘randomized controlled trial’ vergelijken zij groepen die een experiment ondergaan met andere die dat niet doen. Zo’n onderzoek ontkrachtte ‘intuïties’ over het verbeteren van de kwaliteit van onderwijs in Kenia. Dat bleek niet te komen door meer schoolboeken, een halvering van klasgrootte of een gratis maaltijd. De oplossing was een goedkoop pilletje tegen wormen waarmee de kinderen waren geïnfecteerd.

Het sociaal domein wemelt van interventies en aannames die zijn gebaseerd op intuïties of gevoelens dat iets werkt. Een paar voorbeelden: het is beter om integraal te werken want schotten tussen beleidsterreinen belemmeren de hulpverlening. Door preventieve lichte jeugdzorg in te zetten wordt specialistische jeugdzorg vermeden. Handhaving is noodzakelijk want anders gaan inwoners misbruik maken van voorzieningen. Een keukentafelgesprek is de beste manier om het sociaal netwerk in te schakelen.

Tegelijkertijd is duidelijk dat doen wat niet werkt juist die mensen schaadt die de hulp het hardst nodig hebben. Laten we een conservatieve schatting maken. Stel dat door verkeerde intuïties een kwart van het geld wordt besteed aan niet-werkende of zelfs contraproductieve hulp. In dat geval verspillen gemeenten jaarlijks minimaal 6,2 miljard euro. Met weten wat werkt is te beoordelen of met hetzelfde geld maar andere maatregelen meer kan worden bereikt. De discussies binnen het sociaal domein draaien te veel om het tekort aan geld. Het echte probleem is dat met het geld dat gemeenten wél uitgeven mensen niet echt worden geholpen.

Wantrouwen
Toch lijkt er binnen het sociaal domein veel wantrouwen te bestaan als het draait om doeltreffendheid en doelmatigheid. Dat wordt geassocieerd met sturen op cijfers, onnodige en overbodige regels, administratieve taken, vermindering van de professionele handelingsvrijheid en een hoge verantwoordingslast. Het wantrouwen leidt vaak tot de retorische vraag: het draait toch niet om cijfers maar om mensen? Vaak gevolgd door een schrijnend voorbeeld uit het sociaal domein.

Zoals een huishouden dat een (te) laag inkomen en problematische schulden combineert met opvoedproblemen bij de kinderen en ouders die niet maatschappelijk participeren door psychische problemen en gezondheidsklachten. Dan volgt meestal de conclusie: dit huishouden is weer zelfredzaam dankzij de zeer betrokken hulpverleners. Dit om te bewijzen goed werk wordt gedaan. Het wantrouwen wordt gevoed door de angst dat sturen op doelmatigheid en doeltreffendheid ertoe leidt dat hulpverleners veel tijd achter hun computer doorbrengen met verantwoorden. De aanname is: inwoners schieten daar niets mee op. Dan klinken oproepen als: ‘minder tijd voor papier en meer tijd voor zorg’ en ‘meer handen aan het bed’ opeens logisch in een domein waarin zakelijkheid verdacht is en de menselijke maat de norm.

Maar is dit wantrouwen terecht? Van doelmatigheid wordt gedacht dat het ten koste gaat van de kwaliteit van de hulpverlening, vanuit de intuïtie dat meer ondersteuning beter is. Een brede overzichtsstudie van de Universiteit van Maastricht van 180 wetenschappelijke publicaties naar de inzet van verzorgend en verplegend personeel in verpleeghuizen stelt echter dat meer handen niet leidt tot een verbetering van kwaliteit van zorg of van leven. In een tijdsgewricht waarin de burger zich laat leiden door emoties en feiten ter discussie stelt, is het niet vreemd om kennis te wantrouwen. Maar als dat ervoor zorgt dat mensen die het niet redden worden opgezadeld met hulp die niet werkt, waarom hebben dan juist zo velen in het sociaal domein moeite met sturing op doeltreffendheid en doelmatigheid? Zelfs als daarmee het welbevinden van die mensen op het spel wordt gezet.

Cognitieve dissonantie
Dat veel mensen in het sociaal domein moeite hebben met sturen op doeltreffendheid en doelmatigheid, kan worden verklaard vanuit hun cognitieve dissonantie, waarbij keuzes en gevolgen die onprettig voelen, worden weggeredeneerd. Dat zorgt er bij hulpinterventies voor dat hulpverleners positieve signalen toeschrijven aan het plan van aanpak, en negatieve effecten aan factoren waarop ze geen grip hebben.

Ook zorgt het voor de aanname dat goede intenties en bedoelingen wel moeten werken. Een andere vorm van cognitieve dissonantie komt voort uit het gevoel dat professionele deskundigheid goed is en dat sturen op doeltreffendheid en doelmatigheid daar minder ruimte aan geeft. Zoals de protocollen en richtlijnen die in de geneeskunde de doeltreffendheid van behandelingen vergroten.

Nog een vorm van cognitieve dissonantie is dat hulpverleners ongewenste resultaten relativeren en trivialiseren. Wat zeggen de cijfers nou? De inwoner voelt zich toch geholpen? Er is altijd wel een voorbeeld te vinden dat de cijfers tegenspreekt. Ook bestuurders en beleidsmakers hebben last van cognitieve dissonantie, waardoor het moeilijk blijkt om te leren van gemaakte fouten.

Welzijnsparadox
Discussies zijn in dit veld ideologisch van aard en richten zich voornamelijk op ‘intuïties’. Tegelijkertijd wordt het door de toenemende kosten van het sociaal domein juist belangrijker om te doen wat werkt. Enerzijds omdat vergrijzing en andere maatschappelijke ontwikkelingen ons voor een enorme opgave stellen. Anderzijds omdat er sprake lijkt van een welzijnsparadox: ondanks de toenemende welvaart hebben steeds meer inwoners een steuntje in de rug nodig. Zo kent de jeugdzorg een forse volumegroei, maar ook een toename van de gemiddelde trajectduur met 50 procent in de afgelopen vijf jaar. De recente stelselwijziging die minister De Jonge (VWS) heeft aangekondigd lijkt zich echter meer te richten op het monster van Frankenstein en de daarmee samenhangende bureaucratie dan op de structurele oorzaken van de volumegroei en de twijfelachtige doeltreffendheid.

De moeizame transformatie van het sociaal domein vormt een andere reden van toenemende uitgaven. Gemeenten zijn daarom op zoek naar mogelijkheden om de hulpverlening kosteneffectief te verbeteren. Zo ook Almere. Daar bestond de zorg dat het ontbreken van een integrale aanpak van zorg, welzijn en participatie inwoners belemmerde om deel te nemen in de samenleving. Vanuit die zorg werd besloten tot een pilot waarin medewerkers van de sociale dienst onderdeel uitmaakten van het wijkteam. Het doel: meer participatie en meer problemen oplossen. Dit alles vanuit de ‘intuïtie’ dat zorg- en welzijnsproblemen vaak ten grondslag liggen aan knelpunten bij participatie.

Ook bestond de verwachting dat integrale ondersteuning, dichter bij inwoners, beter werkt. Om die intuïties te toetsen werd ons onderzoeksbureau, gespecialiseerd in effect- en waarderingsonderzoek in het sociaal domein, gevraagd om een quasiexperimenteel effectonderzoek uit te voeren en daaraan een maatschappelijke kosten-batenanalyse te koppelen. De uitkomsten lieten vervolgens zien dat de pilot voornamelijk effect had voor de verkeerde doelgroep. Ook zorgden hoge coördinatiekosten van integraler werken naast geringe financiële opbrengsten ervoor dat de maatschappelijke baten niet opwogen tegen de kosten. Daarmee werden intuïties doorgeprikt.

Daar had het bij kunnen blijven, als een rapport onderin een bureaula dat ter kennisgeving was gedeeld met de gemeenteraad. Bestuurlijk werd het echter waardevol gevonden om de uitkomsten met andere gemeenten te bespreken, zodat er kon worden geleerd. Directeuren sociaal domein van inspirerende gemeenten werden uitgenodigd om op een symposium lessen en fouten te delen. Dat is waar ‘evidence based pionieren’ om draait: fouten omzetten in kansen.

Ambtelijke angst
John Maynard Keynes stelde al: ‘Overheden hebben van niets een grotere afkeer dan van weten hoe het zit; het maakt het maken van beleidskeuzes namelijk veel gecompliceerder en moeizamer.’ Met inzicht in wat werkt, draaien politieke keuzes opeens om hoe geluk en ongeluk worden verdeeld over mensen. Het voelt veiliger vast te houden aan beleid dat is gebaseerd op incidenten, anekdotisch bewijs, persoonlijke ervaringen en opvattingen, maar dat leidt juist voor inwoners in de meest kwetsbare positie tot niet werkende hulpverlening. Daarmee overstijgt inzicht hebben in wat écht werkt de politieke kleur. De PvdA-wethouder wil de meest kwetsbaren helpen, de VVD-wethouder legt meer de focus op preventie en de vermindering van maatschappelijke kosten.

In het gesprek tussen beiden is niet te vertrouwen op intuïties. Gemeenten moeten samen ‘evidence based pionieren’, dus zich samen inzetten voor experimenten gericht op causale verbanden. Alleen met samenwerking, transparantie en kwetsbaar opstellen wordt duidelijk welke maatregel onder welke omstandigheden effect heeft. Gemeenten moeten structureel evalueren, vastleggen en rapporteren hoe hun hulp doelen en maatschappelijke effecten bereikt. Alleen dán ontdekken we de echt werkzame bestandsdelen. Werkt bepaalde hulpverlening niet dan mag geen inwoner daar meer de dupe van zijn. Dat bespaart zowel leed als geld.

Bij ‘evidence based pionieren’ gaat het om leren van fouten. Daartoe moeten gemeenten af van hun bestuurlijke en ambtelijke angst om te worden afgerekend op fouten. Goede evaluaties brengen die nu eenmaal aan het licht. Eigenlijk zouden we elke derde donderdag in mei moeten uitgeroepen tot foutenleerdag, waarbij het college van burgemeester en wethouders de fouten rapporteert aan de gemeenteraad. Durf uw fouten toe te geven. Want als gemeenten geen inzicht hebben in wat wel of niet doeltreffend en doelmatig is, verdwijnt het doel achter de horizon. Met als gevolg dat mensen die het niet redden de dupe zijn. Echt weten en doen wat werkt levert geld op. Het is een kans om greep op uw begroting te krijgen. Alleen door inzicht te hebben in wat werkt, is een sociaal domein met een kloppend sociaal hart mogelijk dat toekomstbestendig is.

* Floris Lazrak is gespecialiseerd in waarderingsonderzoek en onderzoeker bij AEPB onderzoek en advies en de Vrije Universiteit.