Op weg naar een duurzame jeugdzorg: Discussie GGZ deel 2

Voor de tweede reactie van Rietveld en Willems verwijs ik naar bijgaande attachement.

De essentie van mijn kritiek op hun eerste reactie was dat ik een inhoudelijke onderbouwing van hun kritiek om mijn visie op een duurzame jeugdzorg miste. Leveren Rietveld en Willems die inhoudelijke onderbouwing nu wel is de vraag? Ik volg hun reactie en geef daar commentaar op.

Willems en Rietveld gooien hun onderbouwing nu om te beginnen over de boeg van een geloofskwestie. “Als je het niet eens bent over het sturingsparadigma, kijk je natuurlijk ook verschillend aan tegen alle onderliggende kwesties. In die zin heeft de discussie over de toekomst van het jeugdzorgstelsel kenmerken van een geloofsstrijd”, aldus mijn criticasters. Dat sprake is van een richtingenstrijd wil ik Rietveld en Willems wel meegeven. Maar dan komt het volgens mij nog steeds aan op argumenten en niet op geloven. Opnieuw schuiven ze mij het “Wet op de jeugdzorg” paradigma in de schoenen zonder echt helder te maken wat daar precies onder verstaan moet worden. Verderop in hun betoog maken ze melding van een politiek ambtelijk sturingsparadigma.

Ik weet niet precies wat zij daar mee bedoelen, maar ik ga er maar even van uit dat ze doelen op een top down hiërarchisch vanuit de overheid gestuurde jeugdzorg. Daarmee hanteren Rietveld en Willems weer eens de bekende retorische truc dat je je opponent een mening in de mond legt om die vervolgens aan te vallen. In hun vorige reactie verwezen de heren in dit verband fijntjes op mijn vorige banen in de politiek ambtelijke wereld. Maar als Rietveld en Willems zich enigszins verdiept hadden in de hele serie weblogs of in mijn geschriften op www.deslimmeoverheid.nl dan hadden ze geweten dat ik met hun van mening ben dat dit traditionele en inderdaad nog steeds – ook in de jeugdzorg – dominante sturingsparadigma van de overheid niet geschikt is om de ongetemde problemen in de jeugdzorg op te lossen.

Duidelijk is dat Willems en Rietveld kiezen voor het alternatieve sturingsparadigma van de marktwerking. In mijn eerdere weblogs heb ik uitgebreid beargumenteerd waarom ik van mening ben dat dit sturingsparadigma ook niet geschikt is voor het oplossen van de taaie en weerbarstige problemen in de jeugdzorg. Op deze argumenten gaan Willems en Rietveld mijns inziens nauwelijks in, maar de lezer moet zijn eigen oordeel maar vellen. Het geloof van Willems en Rietveld in de zegeningen van de marktwerking is in ieder geval groot dat wordt wel duidelijk uit hun betoog.

Samenwerkingsproblemen kunnen worden opgelost door fusies die moeten leiden tot integrale jeugdzorgaanbieders die scherp worden gehouden door de zorgverzekeraars. Maar hoe gaat dat dan als in regionaal verband sprake is van maar één of enkele zorgaanbieders? Vraag de gemiddelde zorgbestuurder naar de hoofdreden voor fusies en hij meld “off the record” dat het vooral gaat om het creëren van voldoende onderhandelingsmacht tegen de zorgverzekeraar.

Een belangrijk element in de zorgverzekeringswet is volgens Willems en Rietveld de keuzevrijheid voor de cliënt, een thema dat in het Wjz-denken volgens hun ondergeschikt is. Maar hoe groot is die keuzevrijheid nu eigenlijk? Je kunt weliswaar nog wel zelf je zorgverzekeraar kiezen maar wat stelt dat in de praktijk voor? En hoe groot is die keuzevrijheid voor de cliënt als er de facto regionaal straks sprake is van monopolies of oligopolies in de jeugdzorg? Hoe groot is de marktprikkel als kinderen uit Amsterdam straks kunnen kiezen tussen een pleeggezin in Amsterdam of een pleeggezin in Groningen? En wat te doen met het feit dat in de jeugdzorg sprake is van een verborgen zorgvraag die niet vanzelf naar bovenkomt of zelfs actief uit beeld probeert te blijven? (zie weblog over essay Steven de Waal) En wat is er eigenlijk mis met een monopolie aan de inkoop kant als dat monopolie een overheidsmonopolie is in situaties waarin marktwerking duidelijk niet werkt omdat zorgaanbieders en zorgverzekeraars beide belang hebben bij het afromen van de makkelijke en daarmee meest winstgevende gevallen, terwijl het er juist om gaat om oplossingen te vinden voor complexe jeugdzorgproblematiek? Wat is er mis met een overheidsmonopolie aan de vraag kant als er sprake is van regionale monopolie situaties aan de aanbod kant?

Het feit dat ik weinig moeite heb met een overheidsmonopolie aan de inkoopkant kan natuurlijk weer worden uitgelegd als een bewijs dat ik voor een politiek ambtelijk sturingsmodel ben. Maar dat is niet waar ik voor pleit. In termen van besturingsparadigma’s pleit ik voor een alternatief voor zowel het traditionele top down hiërarchische model (dat inderdaad evident heeft gefaald in de jeugdzorg) als het marktwerkingsmodel (dat in met de jeugdzorg vergelijkbare gevallen evident heeft gefaald). Het gaat dan om wat men in de bestuurskunde wel het netwerkparadigma noemt in combinatie met wat men in de veranderkunde wel de leer- en complexiteitsstrategie noemt. Als je dat combineert kom je bij een sturingsparadigma uit dat ik in een eerdere weblog (Op weg naar een duurzame jeugdzorg deel 13) “uitvoeringsgericht werken” heb genoemd.

Dit sturingsparadigma dat gebaseerd is op stevige wetenschappelijke fundamenten is - als het gaat om toepassing in de praktijk - nog in opkomst, maar heeft zijn waarde al op diverse plekken bewezen waaronder in de jeugdzorg (zie ook de concepthoofdstukken van mijn promotieonderzoek gepubliceerd op www.deslimmeoverheid.nl). “Evidence en practice based” dus en dat moet Rietveld en Willems toch aanspreken. Dit sturingsparadigma is bij uitstek geschikt voor het oplossen van ongetemde problemen zoals die van de jeugdzorg, waar de traditionele sturingsparadigma’s van hiërarchie en markt toch evident tekort zijn geschoten (niet alleen ten aanzien van de jeugdzorg overigens). Het prettige van dit sturingsparadigma is ook dat het uitgaat van leren door het zetten van kleine omkeerbare stapjes. Daarmee wordt voorkomen dat grootschalige, kostbare niet van te voren uitgeteste stelselwijzigingen mislukken en vervolgens weer teruggedraaid moeten worden of worden opgevolgd door de volgende grote heiloze stelselwijziging enzovoort. Daarmee wordt voorkomen dat wordt doorgegaan op de heiloze weg van tientallen jaren kapot reorganiseren van de jeugdzorg. Rietveld en Willems pleiten er daarentegen voor om er nog maar weer een structuurverandering extra tegen aan te gooien. Er op hopende dat structureel falen uit het verleden geen garantie biedt voor de toekomst.

Als ik ondertussen een aantal argumenten die Rietveld en Willems aanvoeren voor marktwerking nog eens bezie dan is toch vooral sprake van drogredeneringen en bewijzen vanuit het ongerijmde. Zo wordt mijn voorganger Wiel Janssen (die natuurlijk veel meer ervaring heeft nota bene in het Amsterdamse als zijn opvolger die relatief “vers” is in de jeugdzorg) aangehaald als iemand die op onderdelen een andere mening zou zijn toegedaan. Nog los van de vraag of Willems en Rietveld ook hier weer iemand een mening in de mond leggen die hij niet heeft is het voor een discussie op basis van argumenten niet zo’n relevante opmerking. Daarnaast herhalen Rietveld en Willems nog maar weer eens een keer de redenering dat het Wjz-paradigma een belangrijke oorzaak vormt voor het falen van de jeugdzorg in de afgelopen jaren terwijl BMC in haar evaluatie van de wet op de jeugdzorg toch duidelijk aantoont dat dit Wjz-paradigma nooit conform oorspronkelijke bedoelingen is ingevoerd. Alsof je van een Formule 1 wagen kunt verwachten dat hij super hard rijdt ook in de moeilijke bochten, terwijl je er een bromfietsmotor in hebt gebouwd en de stuurbekrachtiging nog maar even achterwege hebt gelaten. In zo’n situatie is het ook niet vreemd dat de baas van de coureur er niet in geslaagd is om hem optimaal te motiveren (al zal het velen mogelijk verbazen hoe betrokken en gemotiveerd veel coureurs desondanks zijn gebleven).

Over de toegevoegde waarde van een integrale toegang naar de tweedelijns jeugdzorg via Bureau Jeugdzorg onder gelijktijdige afschaffing van de indicatiestelling in zijn huidige te bureaucratische vorm heb ik in vorige weblogs (waaronder nummer 4) al uitgebreid geschreven. Het enige dat Willems en Rietveld daar tegen in brengen is dat hun die toegevoegde waarde ontgaat.

Wat betreft mijn kritiek op de arts-arts verwijzingen missen Willems en Rietveld mijn kernpunt. Feit is dat de meeste autochtone kinderen met problemen via de huisarts bij de JeugdGGZ terecht komen en de meeste allochtone kinderen met problemen zonder huisartsverwijzing in de provinciale jeugdzorg terecht komen. Daar klopt toch iets niet zou je zeggen. En eigenlijk geven Willems en Rietveld dat ook wel toe als ze zeggen dat zich in de provinciale jeugdzorg veel jeugdigen bevinden waarbij ook sprake is van psychiatrische problematiek en dat ze onvoldoende psychiatrische zorg ontvangen. Dat heeft inderdaad zoals de heren stellen met de huidige scheidslijnen te maken. Vandaar mijn pleidooi voor een integrale toegang zodat alle jeugdigen de zorg krijgen die ze echt nodig hebben.

Helemaal bont maken Rietveld en Willems het wanneer ze mijn stelling dat samenwerkingssuccessen te marginaal zijn om een deuk in een pakje boter te slaan weerleggen met verwijzing naar een mij uiteraard bekend boekje waarin inderdaad een aantal van die mooie maar incidentele samenwerkingssuccessen zijn beschreven. Overigens blijkt uit die incidentele successen dat samenwerking zonder marktwerking dus mogelijk is, al blijft het roeien tegen de stroom in (daarom zijn het incidentele successen) vanwege de perverse samenwerking belemmerende prikkels in de huidige financieringssystemen. Zoals ik eerder heb betoogd is het vooral zaak om deze perverse financieringssystemen te vervangen door ontschotte doeluitkeringen aan gemeenten in combinatie met financieren op resultaten. Als het kabinet die stap aandurft creëert ze belangrijke randvoorwaarden die uitvoeringsgericht werken mogelijk maken en kunnen er boekenkasten vol geschreven worden met succesverhalen in plaats van het dunne boekje waar Willems en Rietveld naar verwijzen.

In het kader van de retorische truc van het “in de mond leggen van idiote uitspraken om die vervolgens met de grond gelijk te maken” beweren mijn opponenten dat ik “met zoveel woorden” van mening zou zijn dat het relatief grote aandeel residentiële zorg in de provinciale jeugdzorg een gegeven zou zijn. In mijn andere weblogs is meerdere malen te lezen dat ik van mening ben dat hier zeker geen sprake is van een natuurverschijnsel. Het beroep op relatief dure residentiële jeugdzorg kan zeker fors worden teruggedrongen. Door betere samenwerking in een vroegtijdiger stadium, door uitvoeringsgericht werken maar niet door marktwerking die samenwerking juist belemmert. Het enige wat ik heb willen beweren is dat de huidige populatie die residentieel zit daar grotendeels terecht zit omdat de problematiek – die inderdaad voor een aanzienlijk deel te voorkomen was geweest bij een andere manier van werken – inmiddels zo verergerd is dat dit nog de enige oplossing is. En dat dat “gegeven” er de oorzaak van is dat de provinciale jeugdzorg relatief duur is ten opzichte van de jeugdGGZ.

Hoe goed ik ook heb gezocht, de echte inhoudelijke argumenten voor het stelsel waarvoor Willems en Rietveld pleiten heb ik niet gevonden. De lezer moet uiteraard zelf maar oordelen, maar ik ben van mening dat de geloofstrijd die Rietveld en Willems schetsen er één is tussen een geloof in marktwerking en een op argumenten, wetenschappelijke inzichten en praktijkervaring gebaseerd alternatief sturingsmodel. Maar zelfs als men van mening zou zijn dat sprake is van een geloofstrijd tussen conflicterende sturingsmodellen, verdient dan niet het alternatieve sturingsmodel tegen de achtergrond van falende directe overheidssturing en falende marktwerking op zijn minst het voordeel van de twijfel?