Wachten op de nieuwe pandemie

Met het coronavaccin reageerde de medische wetenschap ongekend snel op de laatste wereldwijde pandemie. Maar de oplossing kwam pas toen het virus al overal om zich heen had gegrepen. Hoe kunnen we de uitbraak van toekomstige levensbedreigende ziektes voortaan beter leren voorkomen? Die veel wezenlijker vraag verdwijnt volgens Frank Huisman ten onrechte naar de achtergrond.

In 2020 werd de wereld opgeschrikt door een pandemie die de gemoederen hevig in beweging heeft gebracht. Zoals in veel andere landen werd ook in Nederland de gezondheidszorg zwaar op de proef gesteld en het sociale leven aan banden gelegd. Twee jaar later leek het ergste gevaar geweken. Het was tijd om de rekening op te maken, maar vooral ook om naar voren te kijken. De Tweede Kamer besloot daarvoor haar zwaarste middel in te zetten: een parlementaire enquête.

De voorbereidende Tijdelijke Commissie Corona (TCC) werd op pad gestuurd met twee vragen: waar haalden bestuurders tijdens de pandemie hun kennis vandaan? En waarvoor hebben bestuurders geen of onvoldoende oog gehad, en hoe kan dat in de toekomst beter?

De TCC wilde zich informeren over zoveel mogelijk dimensies van de coronapandemie. De commissie wilde daarom niet alleen oog hebben voor de biomedische aspecten, maar ook voor de sociaal- en geesteswetenschappelijke dimensies van de pandemie. De commissie nodigde daarom mij – als medisch historicus – uit om licht te werpen op de vraag of we kunnen leren van het verleden, en zo ja wat dan. Ik denk dat dat kan, maar ik denk ook dat de TCC op pad is gestuurd met de verkeerde vragen.

Indrukwekkend

Natuurlijk is het in tijden van crisis van het grootste belang dat snel en effectief wordt gehandeld, om de schade aan de volksgezondheid en de economie tot een minimum te beperken. In 2020 is – na aanvankelijk aarzelen, wat een bekend historisch patroon is – op indrukwekkend snelle en doortastende wijze gehandeld. Het genoom van het virus werd in recordtempo ontrafeld door Chinese wetenschappers en gedeeld met collega’s over de hele wereld. Daarna konden onderzoekers aan de slag met het ontwikkelen van een vaccin, dat ongekend snel beschikbaar kwam.

Dit alles was zeer indrukwekkend en zonder weerga. Maar het betrof handelen tijdens een crisis die zich al had aangediend. In feite bewoog de Tweede Kamer zich met haar vraagstelling van crisis naar crisis. Naast het snel en effectief handelen tijdens een crisis lijkt het minstens zo belangrijk een volgende crisis te voorkomen. Aan beleid dat daarop is gericht ontbreekt het vaak, als gevolg van een combinatie van vier factoren.

In de eerste plaats betreft dat het denken op korte termijn in politiek en beleid. Hoewel het voorstelbaar is dat de horizon van veel politici niet verder reikt dan de krant van morgen en de volgende verkiezingen, geldt voor ecologische patronen en pandemieën een ander ritme. Voor pandemieën is hetzelfde van kracht als voor klimaatverandering: het is volstrekt onvoldoende alleen oog te hebben voor de korte termijn, en (daardoor) te bewegen van crisis naar crisis.

Alleen langetermijndenken – met oog voor de mondiale wederzijdse afhankelijkheden – zal uitkomst kunnen brengen. In het belang van ons nageslacht is het van groot belang dat politiek-ideologische verschillen terzijde worden gelegd en dat wordt gehandeld op geleide van de ecologische logica van onze planeet. Er dienen doelen op lange termijn te worden geformuleerd die moeten worden uitgewerkt in doelen voor de korte termijn, waarvoor draagvlak bij het electoraat moet worden gecreëerd.

Economische belangen

In de tweede plaats prevaleren te vaak economische belangen. Bij iedere pandemie, van de oude Grieken tot heden, doet zich eenzelfde patroon voor: aanvankelijk wordt die ontkend om de economische belangen van stad, streek of land niet te schaden, en om reputatieschade te voorkomen. Erkenning volgt meestal wanneer het te laat is, met als gevolg dat (bijvoorbeeld) pestepidemieën in de zeventiende eeuw vaak twee jaar aanhielden, en de cholera tussen 1831 en 1892 in vijf golven terugkeerde. In beide gevallen met vele dodelijke slachtoffers tot gevolg. In dienst van het algemeen belang is een verstandige balans tussen economische belangen en gezondheidsbelangen geboden. Om de bevolking mee te krijgen en draagvlak voor beleid te realiseren is transparantie – en eerlijkheid over de kosten en baten van beleid – absoluut een voorwaarde.

Ten derde speelt de dominantie op van het magic bullet-denken in de geneeskunde. Sinds de tijden van Hippocrates (vijfde eeuw voor Christus) beschikte de mensheid over twee complementaire theorieën ter verklaring en bestrijding van epidemieën: de miasmaleer en het contagionisme. In de eerste theorie werd de omgeving als een potentiële ziekteverwekker geacht en was het dus van belang de kwaliteit van water, lucht en voedsel te bewaken, afval af te voeren en te zorgen voor ventilatie, om zo het ontstaan van ziekmakende miasmata te voorkomen.

Boosdoener

In de tweede theorie gold een even speculatief principe, een contagium vivum, als de boosdoener. Het zou worden overgebracht van mens op mens, zodat isolatie en quarantaine een rationele reactie waren. Tot de ontdekking van specifieke ziekteverwekkers (bacteriën, later ook virussen) door Robert Koch en Louis Pasteur waren beide theorieën leidend in het bepalen van het beleid. De bacteriologie deed de balans volledig overslaan naar een denktrant in termen van specificiteit (alleen déze bacterie veroorzaakt déze ziekte) en die van magic bullet (zodra het toxine is geïdentificeerd, is het aan de wetenschap een anti-toxine te ontwikkelen).

De biomedische wetenschap is de afgelopen 150 jaar bijzonder succesvol geweest in het ontdekken van specifieke ziekteverwekkers en het ontwikkelen van magic bullets, zoals vaccins en antibiotica. Maar we zouden wel eens het kind met het badwater kunnen hebben weggegooid door ons eenzijdig op laboratoriumonderzoek te storten, en de ecologische dimensie te vergeten. We zijn heel succesvol geworden in het bestrijden van crises, maar zijn onmachtig (of: onwillig?) in het voorkomen ervan. Het ecologische denken zou zo snel mogelijk in ere moeten worden hersteld.

Als vierde en laatste reden waarom we er zo slecht in slagen om pandemieën te voorkomen, geldt het gebrek aan mondiale samenwerking. De mondiale vaccinatiegraad tegen Covid-19 maakt een pijnlijke tweedeling duidelijk tussen de Global North en de Global South. Terwijl in Nederland de uitnodigingen voor de zesde prik (of: de vierde booster) tegen Covid-19 circuleren, geldt voor veel Afrikanen dat ze hun eerste prik nog moeten krijgen. Dit is niet alleen pijnlijk in humanitaire zin, het is ook contraproductief uit welbegrepen eigenbelang.

Ziekteverwekkers houden zich niet aan nationale grenzen, en trekken zich ook niets aan van nationaal beleid. Gegeven de mondiale bevolkingsexplosie en de enorme bewegingen van mensen en goederen in toerisme en economie is de vraag niet óf er een nieuwe pandemie komt, maar wanneer.

Machtsongelijkheid

Vele emerging en re-emerging diseases getuigen daarvan: terwijl nieuwe ziektes (HIV/AIDS, SARS, ziekte van Lyme, E.coli, hantavirus, dengue, West Nijlvirus, Ebola, Zika, Covid-19) de kop opsteken, dienen uitgeroeid gewaande ziektes (zoals malaria, tuberculose, cholera, kinkhoest, pneumokokken, gonorroe) zich opnieuw aan. De machts ongelijkheid, een erfenis van ons koloniale verleden, dient ten einde te komen. Mondiale samenwerking is meer dan ooit geboden. Public health moet evolueren tot global health, waarbij organisaties als de WHO de regie moeten overnemen van public-private partnerships.

De zogenaamde ‘epidemiologische transitie’ die zich in Nederland gedurende de negentiende en twintigste eeuw heeft voltrokken, maakt de waarde van preventief heel goed duidelijk. Tot rond 1875 had Nederland een grillig patroon van ziekte en dood gekend. In 1872 werd de Wet op de besmettelijke ziekten aangenomen: het slotakkoord van het staatkundige programma van premier Thorbecke.

De wet kan worden beschouwd als de belichaming van preventief beleid en was gericht op de aanleg van een drinkwateren een rioleringssysteem. Daarnaast behoren de verbetering van huisvesting, voeding en hygiëne en de verhoging van het welvaartspeil tot verklarende factoren van de indrukwekkende sterftedaling in Nederland sinds 1875. Kortom: een breed palet van preventief gezondheidsbeleid.

Rijksvaccinatie

Ook het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) dat werd ingevoerd in 1956 is heel belangrijk geweest in het kader van de preventie van infectieziekten. Het vormt de belichaming van de magic bullet-benadering, die sinds de geboorte van de bacteriologie in de late negentiende eeuw dominant is geworden. Dankzij het RVP zijn tot nog toe naar schatting 12.000 sterfgevallen voorkomen. Dat is een indrukwekkend aantal, maar het zinkt in het niet bij de gezondheidswinst die werd bereikt door het preventieve beleid van de sanitaire beweging van de negentiende eeuw.

Dat is natuurlijk geen reden om te stoppen met vaccineren; integendeel. De preventieve ecologische benadering en de biomedische magic bullet-benadering sluiten elkaar niet uit, maar zijn complementair. Beter gezegd: ze zouden complementair moéten zijn, maar dat is nu vaak niet het geval: de biomedische benadering is dominant geworden, de ecologische benadering van de lange termijn zo goed als verdrongen.

Ook mondiaal is de ecologische benadering ingeruild voor de magic bullet- benadering, waardoor het accent is komen te liggen op de bestrijding van crises met biomedische middelen in plaats van op maatschappelijke ontwikkeling op de langere termijn. Vaccineren is zichtbaar en activistisch, maar in zekere zin symptoombestrijding. Preventief beleid is minder zichtbaar en minder heroïsch, maar heel belangrijk voor het bereiken van een gezonde en duurzame infrastructuur.

Natuurlijk moet er doortastend worden opgetreden tijdens een crisis. Maar veel beter is het te proberen een volgende crisis te voorkomen. Dat vergt omdenken, politieke moed en doortastendheid bij het creëren van een duurzame en rechtvaardige mondiale infrastructuur. Het spreekt vanzelf dat het – gegeven de mondiale verwevenheden – niet aan één land of aan één regering is gegeven om deze kolossale problemen op te lossen. Maar het valt zeer te betreuren dat er voorlopig geen parlementaire enquête zal komen. In mei lag er een eindrapport van de TCC, in juni besloot Kamervoorzitter Bergkamp tot uitstel van de enquête.

Na de valse start van de TCC (de voorzitter trad af na beschuldigingen van grensoverschrijdend gedrag), het rumoerige verloop ervan (beschuldigingen van coronascepsis bij een aantal commissieleden), procedurele wendingen en met de verkiezingen in zicht mag worden geconcludeerd dat de enquête ten prooi is gevallen aan ‘Haags politiek gedoe’. Die volgende pandemie komt er zeker. Maar het is de vraag hoe goed we erop voorbereid zullen zijn.