Bekostiging blijkt het stiefkindje bij decentralisaties sociaal domein

Gemeenten zijn nog onvoldoende bezig met de bekostigingssystematiek van de nieuwe taken in het sociaal domein. Het gevaar dreigt dat straks uit ‘armoede’ wordt teruggevallen op de oude vertrouwde systematiek van subsidiëren. 

Ondanks alle Haagse onduidelijkheid over de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015), de Jeugdwet en de Partici­patiewet zijn gemeenten zich volop aan het voorbereiden op de taken die vanaf 2015 onder hun verantwoordelijkheid komen te vallen. Hoofden worden gebroken over welke zorg, ondersteuning en participatie over ruim een jaar door de gemeente zal worden geboden, en hoe dit alles inhoudelijk én logistiek moet worden ingevuld, aangepakt en geregeld. Wijkteams, vangnet en mantelzorg zijn daarbij inmiddels gevleugelde termen.

‘De bekostiging blijft echter liggen’, stelt Egbert van der Meer, partner bij BMC. Daarmee is zij het stiefkindje van de decentralisaties sociaal domein. Gebrek aan tijd is een van de oorzaken; het ‘inregelen’ van de grootste decentralisatie-operatie ooit is immers al een hele kluif. Ook is sprake van de angst in een onbekend terrein te stappen.

Gemeenten hielden zich niet bezig met bekostiging van de taken die nu nog onder de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) vallen; dat was altijd de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor en de zorgverzekeraars. Daarnaast is er simpelweg weinig kennis over de verschillende bekostigingsvormen en de voor- en nadelen ervan (zie kader), zo weet Van der Meer uit zijn werk in ‘gemeenteland’.

Dit beeld werd bevestigd tijdens een door BMC georganiseerde expertmeeting met gemeentelijke vertegenwoordigers uit zowel grote als kleine gemeenten. Onwennigheid en koudwatervrees maken het dat gemeenten er ofwel totaal niet mee bezig zijn (‘we zitten nog vast in ons subsidieverleden’) of nog op zijn minst zoekende zijn. Veelal zijn definitieve keuzes nog niet gemaakt.

Wel zit er een duidelijke rode draad in de bekostigingskeuzes die gemeenten het meest bruikbaar en kansrijk achten, concludeert Van der Meer op basis van de expertmeeting. Daar stemden 28 gemeentelijke deelnemers over welke type bekostiging de voorkeur geniet.  Vanwege de spreiding wordt hiermee een representatief beeld geschetst, stelt Van der Meer.

Logisch
Voor collectieve taken als preventie, publieke gezondheidszorg en meldpunten huiselijk geweld lijkt de keuze van gemeenten te gaan vallen op populatiegebonden bekostiging of beschikbaarbaarheidsbekostiging. Bij beide vormen wordt een vast subsidiebedrag verstrekt. ‘Recht-toe-recht-aan dus’, aldus Van der Meer. Voor deze types zorg een logische keuze, vindt hij. ‘Het gaat hier om collectieve taken waarvoor het niet zinnig is om per cliënt de kosten te gaan bijhouden.’

Bij het aanbod op individueel niveau, zoals persoonlijke verzorging − áls dat naar gemeenten gaat – wordt overwegend gekozen voor prestatiebekostiging of persoons­gebonden budgetten. ‘Dan heb je het over zorg voor twee of zes uur per week. Daarvoor kun je als gemeente een bedrag reserveren én je kunt er als gemeente op sturen. Met aanbieders kun je over de prijs onderhandelen en met het vastleggen van criteria over wie wel of geen recht heeft op een bepaalde voorziening kun je het volume beperken.’ Bij deze vorm van bekostiging belanden de besparingen direct in de gemeentekas, maar moeten ook de overschrijdingen daaraan worden onttrokken.

Tot slot is er een grijs gebied met taken die tussen collectieve voorzieningen en individueel maatwerk inzitten. Gemeenten kiezen hier voor een mix van vaste en variabele vormen van bekostiging. ‘Denk bijvoorbeeld aan de functie ‘begeleiding groep’. Een individu krijgt hiervoor een indicatie, maar de dienstverlening vindt in een groep plaats.’

In dit grijze gebied kent de hulpverlening ook nog weleens een grillig verloop. Een cliënt kan in betere tijden voor zichzelf zorgen, maar valt met enige regelmaat toch weer terug en heeft dan zorg en begeleiding nodig. ‘De meest passende oplossing kan per gemeente verschillen. Voor kleinere gemeenten is het makkelijker om hierbij voor een vast subsidie­bedrag of voor trajectfinanciering te kiezen, terwijl het voor grotere gemeenten kan lonen om op prestatiebekostiging over te gaan.’

Smart
Opvallend vindt Van der Meer het dat gemeenten veel heil zien in de zogeheten resultaatbekostiging. Hierbij ontvangen instellingen een extra beloning voor goede resultaten op nader te omschrijven aspecten als kwaliteit, resultaat van de behandeling en samenwerking.

‘Gemeenten willen betalen voor prestaties, maar hoe meet je dat? Alles moet dus smart worden gemaakt en dat is, zeker in het sociaal domein, erg lastig. Geheid dat je discussies met een instelling krijgt over wanneer een traject al dan niet geslaagd is. Maar ik zie dat er vooral veel over resultaatsbekostiging wordt gespróken, ik zie het nog nergens gebeuren.’

Een bruikbaar alternatief is in de ogen van Van der Meer om prestaties en resultaten gewoon te meten in plaats van daar direct de portemonnee voor te trekken. ‘Als dan blijkt dat prestaties achterblijven, kun je dat meenemen in de contractonderhandelingen.’

De dreiging dat de gemeente meer zaken kan gaan doen met een andere aanbieder is in de praktijk een voldoende prikkel om instellingen aan het werk te zetten.

Divers
De Raad voor de financiële verhoudingen (Rfv) durft geen alomvattend beeld te schetsen van hoe ver gemeenten zijn in het denken over welke bekostigingsystematiek straks zal worden gehanteerd. De gemeenten díe er mee bezig zijn, laten een heel divers beeld zien, stelt Gerber van Nijendaal van de Rfv. ‘Er is niet alleen een grote variëteit tussen gemeenten, maar ook binnen de gemeenten, binnen de afzonderlijke decentralisaties.’

Algemene pakketten (‘collectieve voorzieningen’), die mogelijk op regionaal niveau worden ingekocht, zullen via een andere systematiek worden bekostigd dan meer individuele voorzieningen, naar het zich nu laat aanzien. En de wijze van inkoop en contractering met zorgaanbieders is binnen gemeenten weer verschillend voor en binnen de Wmo, de jeugdzorg en werk.

Regionaal wordt her en der ook het hoofd worden gebroken over hoe de kosten straks over deelnemende gemeenten worden omgeslagen, weet Van Nijendaal. Via verevening, een bepaald bedrag per inwoner of simpelweg het aantal keer dat een gemeente een cliënt naar een regionale voorziening doorverwijst. Daarbij tekent Van Nijendaal tegelijkertijd aan dat van concreet handelen bij gemeenten nog nauwelijks sprake is, het blijft vooralsnog bij denkwerk.

Inhoud
Met BMC constateert de Rfv dat er vooral op inhoud wordt gewerkt. ‘Er wordt met name gekeken naar het type zorg dat geleverd moet worden, hoe dat moet worden georganiseerd, hoeveel cliënten er naar gemeenten overkomen en met wie contracten moeten worden gesloten. Beleidsinhoudelijk dus. In lang niet alle gemeenten zijn financieel specialisten bij de decentralisaties betrokken. Het is belangrijk dat dit wel gebeurt.’

In Eindhoven staat het onderwerp ‘bekostiging’ wel op de agenda, maar concrete stappen, laat staan beslissingen zijn nog niet genomen, zo laat een woordvoerder weten. Hetzelfde geldt voor de Peel­gemeenten Helmond, Asten, Deurne, Someren, Laarbeek en Gemert-Bakel. In de zoektocht naar passende bekostigingsvormen, wordt daar nadrukkelijk ook naar de resultaatbekostiging gekeken. ‘We willen graag weten of dit een bruikbare bekostigingswijze is, maar het antwoord daarop hebben we nog niet’, aldus Trudy van der Wielen, beleidsambtenaar decentralisatie Awbz namens de Peelgemeenten. ‘We willen onder meer weten of er een bruikbaar instrument voorhanden is waarmee we de resultaten kunnen meten.’

Ede is sinds begin dit jaar aan het experimenteren met een andere vorm van bekostiging. Nu nog alleen rondom maatschappelijke opvang, maar als uit de eindevaluatie blijkt dat dit succesvol is, wordt een ‘uitrol’ naar de drie decentralisaties niet uitgesloten. ‘Ede kijkt met open mind naar nieuwe bekostigingsmodellen in het besef dat er ook langs deze weg verbeteringen mogelijk zijn ten dienste van onze burgers’, aldus wethouder Gerrie Ligtelijn-Bruins (Gemeente­Belangen), coördinerend wethouder voor de drie decentralisaties.

Tot 2013 werd structureel subsidie verleend aan instellingen voor maatschappelijke opvang, nu wordt een vorm van persoonsgebonden trajectfinanciering getest. De resultaten worden gemonitord. Op individueel niveau wordt gekeken of de zelfredzaamheid toeneemt en op instellingsniveau wordt de kwaliteit en tijdsduur nauwlettend in de gaten gehouden.

Momenteel buigen gemeenten en instellingen zich over de ervaringen en resultaten van het eerste half jaar. De eerste signalen zijn positief. ‘We merken dat het prikkelt tot meer sluitend samenwerken, extern en intern, het dwingt transparantie af en geeft focus op meer bewuste bedrijfsvoering binnen de instellingen. Het helpt bij ontdubbelen van werk en terugbrengen van financiële stapelingen.’

Vijf hoofdvormen van bekostiging
•        Beschikbaarheidsbekostiging Het verstrekken van een budget voor het beschikbaar houden van een dienst. Periodiek kunnen nut en noodzaak van bekostiging ter sprake worden gesteld. Kenmerking voor deze vorm is dat er geen directe relatie is tussen het budget en de afname van de dienst.

•        Populatiegebonden bekostiging Het verstrekken van een budget aan een of meerdere instellingen voor het bedienen van een doelgroep of populatie. Volumewijzigingen werken pas met enige vertraging door in de budgetten. Nadeel is dat er geen sterke prikkels zijn tot innovatie en servicegerichtheid.

•        Prestatiebekostiging Hierbij worden bedragen per verrichting of per persoon betaald. Hierbinnen is onderscheid tussen functiebekostiging (tarieven per omschreven functie); integrale bekostiging (totale zorg aan een persoon voor een bepaalde duur) en cliëntvolgende bekostiging (zorgplan is basis voor bekostiging). Prestatiebekostiging bevat volumeprikkel en maakt het voor financiers (gemeenten) makkelijk om zorg bij andere aanbieder in te kopen.

•        Persoonsgebonden betalingen Geldbedragen die rechtstreeks aan zorgvragers worden uitgekeerd, zodat zij zelf zorg kunnen inkopen. Risico’s zijn fraude en controleverlies, maar met assertieve budgethouders worden grote spelers gedwongen overhead omlaag te brengen.

•        Resultaatsbekostiging Hierbij wordt een vergoeding of beloning verstrekt voor een resultaat bij een persoon of groep. Is een aanvulling op andere vormen van bekostiging. Meting van resultaten moet eenvoudig en betrouwbaar zijn en goed terug te voeren op betrokken partijen. Dat is zeker in het sociale domein lastig.