‘Complexe jeugdzorg niet aanbesteden maar subsidiëren’

De marktanalyse is gemaakt door adviesbureau BMC, in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dit aan de vooravond van een omvangrijke stelselwijziging in de jeugdzorg. Centraal in het rapport staat de vraag of nieuwe marktverhoudingen tot ongewenste situaties kunnen leiden en zo ja, welke. Verder doet het rapport aanbevelingen over sturing, bekostiging, schaal en samenwerking.

De analisten bestempelen de huidige kennis en kunde van gemeenten als inkoper en opdrachtgever als een risico voor het welslagen van de stelselwijziging. Projectleider Baecke wijst op de uitglijders die eerder zijn gemaakt bij het aanbesteden van de thuiszorg: ’Ging het daar nog om relatief eenvoudige hulpverlening, aan de jeugdzorg zitten veel ingewikkelder kanten. Het gaat niet om potloden die je inkoopt. Er zijn gemeenten die denken dat bijna alles te ondervangen is met voldoende gezinscoaches. Dat is een onderschatting van deze omvangrijke transitie.’

De analyse besteedt veel aandacht aan verschillende inkoopmodellen die denkbaar zijn en weegt de maatschappelijke effecten daarvan. Volgens de rapporteurs staat het Nederland vrij om voor de gehele jeugdzorg of delen daarvan een subsidieplicht in te stellen.

Een eerste model gaat uit van zo’n subsidieplicht voor complexere hulp (hulp met verblijf, waarbij de risico’s groot zijn vanwege vastgoed en schaarse expertise). Eventueel in combinatie met subsidiëren óf contracteren voor eenvoudiger (opvoed-) hulp.

Een tweede model van de analisten kent geen subsidieplicht, maar maakt contracteren én subsidiëren mogelijk. In het derde scenario groeien gemeenten in 5 jaar toe van een subsidieplicht naar een geheel of gedeeltelijke overstap naar contracteren. Subsidie mag alleen worden verstrekt in het ‘algemeen belang’. Volgens Baecke stuit dat bij jeugdzorg niet op bezwaren.

Kansvol

 

Het rapport wijst eerstgenoemde variant aan als (vooralsnog) de meest kansvolle, omdat die het dichtst ligt bij de bestaande situatie. Grote schokken tijdens de transitie kunnen dan worden voorkomen en cliënten lijden er niet onder. Het tweede model is volgens Baecke een brug te ver. ‘Het tegelijk overdragen van alle middelen naar het gemeentelijk domein is een tour de force. Dan moet je niet ook meteen een inkoopregime willen invoeren waarmee geen enkele partij vertrouwd is. Laat de betrokken partijen eerst maar eens aan elkaar wennen en ervaring opdoen, voordat het hele bouwwerk wordt omgegooid.’

De aanbevolen inkoopconstructies botsen volgens het rapport niet met Europese regels, bijvoorbeeld de harmonisatiewetgeving of het mededingingsrecht. ‘Het jeugddomein valt niet onder de Europese harmonisatiewetgeving’, aldus Baecke. Volgens hem is het subsidiariteitsbeginsel van toepassing. Met andere woorden de Nederlandse overheid kan dit beleidsterrein in principe zelf inrichten. ‘We hebben onderzocht of subsidie aan de jeugdzorg uitgelegd kan worden als staatssteun’, aldus Baecke.

‘Dit is niet het geval en eventueel kan zij worden aangemerkt als Dienst van Algemeen Economisch Belang.’ De vraag of sprake is van een markt is daarbij volgens hem niet relevant. Voor de jeugdbescherming en -reclassering is dit sowieso niet aan de orde. ‘Dat zijn typische overheidsdiensten, waarbij een subsidierelatie het meest voor de hand ligt.’

Het onderzoeksteam erkent dat het afsluiten van contracten met zorgaanbieders meer prikkels kan bieden voor verbetering van geleverde zorg. Maar in Baeckes ogen zijn er voldoende andere instrumenten om de kwaliteit te bevorderen. ‘Met prestatiesturing, benchmarking, klanttevredenheidsonderzoek en persoonsvolgende budgetten kan hetzelfde doel worden bereikt. Als je dat goed opzet, prikkel je zorgaanbieders tot het leveren van goede zorg. Wel is een transparant systeem nodig. Blijft het in een black box, dan valt er weinig te prikkelen.’ Baecke benadrukt dat de verwachtingen op korte termijn niet te hoog gespannen moeten zijn.

‘Om bepaalde maatschappelijke effecten te realiseren zijn meerdere jaren nodig.’ De resultaten van de transitie over de volle linie worden volgens hem pas op middellange termijn zichtbaar. ‘Vroege metingen zijn niet geschikt, omdat de relaties tussen kosten en resultaat complex zijn’.

Beperkt

 

Volgens de opstellers van de analyse is de schaalgrootte van de meeste gemeenten te beperkt voor het inkopen van jeugdzorg. Samenwerking tussen gemeenten kan variëren van uitsluitend gezamenlijk inkopen van gespecialiseerde zorg tot complete gezamenlijke inkoop. De schaal waarop dat gebeurt kan samenvallen met bijvoorbeeld de huidige GGD- en jeugdgezondheidsgebieden.

Gezamenlijke beleidsafspraken in combinatie met gezamenlijke inkoop op alle deelterreinen van het jeugddomein verdient de voorkeur, stelt het rapport. ‘Andere samenwerkingsvormen leveren al snel problemen op qua verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Als alleen de zwaardere hulp gezamenlijk wordt ingekocht, dan bouw je het risico in dat individuele gemeenten de lichtere hulp doorschuiven naar de zwaardere hulp in het samenwerkingsverband.’

Het BMC-rapport pleit voor kostenverdeling op basis van solidariteit, waarbij een deel van de middelen wordt ‘afgezonderd’ voor complexe, langdurige hulp en zware gevallen. Dat is beter dan een model waarbij pro rato het feitelijke zorggebruik per gemeente wordt gerekend.

Baecke: ‘Met het solidariteitsprincipe voelen gemeenten zich gezamenlijk verantwoordelijk voor het totaal. Zo kunnen ze onvermijdelijke fluctuaties van kosten beter opvangen. Daarbij moet je denken aan complexe hulp die al gauw 135.000 euro per cliënt per jaar kost. Vijf of tien van die gevallen méér neemt voor een individuele gemeente een hele grote hap uit het budget.’

Ook zorgaanbieders moeten buiten hun eigen deelsector samenwerken, zegt het rapport. ‘En minder binnen dezelfde deelsector, want dat vergroot de afstand tot gemeenten en staat het uitgangspunt van zorg dicht bij huis in de weg’, vindt Baecke. Als samenwerkingsvorm wordt gedacht aan regionale constructies met één hoofdaannemer en verschillende onderaannemers. Een andere denkbare vorm zijn bedrijfscoöperaties tussen zorgaanbieders vanuit de verschillende deelsectoren. Gemeenten kopen dan niet in bij een hoofdaannemer, maar bij de gezamenlijke coöperatie.

Richtprijzen

 

Gemeenten of intergemeentelijke samenwerkingsverbanden kunnen volgens Baecke de prijzen zelf uitonderhandelen met zorgaanbieders. Volgens hem is het wel verstandig als jaarlijks landelijke richtprijzen worden vastgesteld voor verschillende onderdelen. Contacturen en verblijfsdagen zijn belangrijke bouwstenen.

‘Dit is niet iets wat individuele gemeenten zelf kunnen organiseren. Richtprijzen kun je baseren op benchmarkgegevens. Als aanbieders in de regio afwijkende prijzen hanteren, kan worden nagegaan waarop die verschillen zijn gebaseerd en of ze acceptabel zijn. Richtprijzen voor contacturen en verblijfsdagen geven houvast en stellen gemeenten in staat lokale mogelijkheden optimaal te benutten. Dan kom je ook niet aan de gemeentelijk beleidsvrijheid die bij de stelselwijziging wordt beoogd wordt’, aldus Baecke.

In de bestuursafspraken tussen Rijk, VNG en IPO over de transitie is een (al ingeboekte) bezuiniging afgesproken van 80 miljoen euro in 2015, vanaf 2017 wordt dat 300 miljoen. Deze korting is, in combinatie met andere bezuinigingen, volgens Baecke een risico voor de voorgenomen transitie. ‘Er zijn veel kansen om efficiencywinst te boeken door preventie en vroegsignalering. Maar voorlopig is het vooral gestoeld op aannames. Maak die eerst waar. Ik hoop dat gemeenten zich niet rijk rekenen. Als je iets goeds wilt neerzetten moet je eerst investeren. Pas daarna kun je oogsten.’

---

Jeugdzorg naar gemeenten 

Het kabinet hevelt de verantwoordelijkheid voor alle vormen van jeugdzorg over naar gemeenten, evenals de complete financieringsstroom voor provinciale jeugdzorg, jeugd-GGZ, de zorg voor jonge licht verstandelijk gehandicapten en de gesloten jeugdzorg. In totaal gaat er 3 miljard euro in om. Dat geld gaat naar gemeenten, minus een efficiencykorting van 10 procent, 300 miljoen euro dus. De gedachte is dat gemeenten door ontschotting goedkoper en doelmatiger kunnen werken. Ze kunnen de jeugdzorg koppelen aan taken in het kader van de Wmo en de Wet publieke gezondheid.

Gemeenten mogen, binnen een beperkt aantal randvoorwaarden, zelf weten bij welke zorgaanbieders ze zorg inkopen. De jeugdreclassering en de jeugdbescherming gaan ook over, maar vanwege het specifieke karakter moeten gemeenten dit op bovenlokale schaal organiseren, net zoals het Advies- en Meldpunt Kinderbescherming. De Centra Jeugd en Gezin worden de toegangspoort tot de jeugdzorg en dienen lokaal als front office voor alle jeugdzorg. Hoe de gemeenten de CJG’s inrichten mogen ze zelf bepalen. De decentralisatie moet de toegankelijkheid van de zorg verbeteren en het beroep op specialistische (dure) zorg inperken.

De staatssecretarissen Teeven (Veiligheid & Justitie) en Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) komen begin 2012 met een zogenoemde ‘transitiebrief’, waarin verloop en tempo van de stelselwijziging uit de doeken wordt gedaan. Het BMC-rapport vormt naar verwachting een van de bouwstenen voor de conceptwet. De betrokken organisaties binnen de jeugdzorg zijn over het algemeen inhoudelijk voorstander van de stelselwijziging, maar vrezen tegelijk dat de tucht van de markt de kwaliteit en continuïteit van zorg niet ten goede komt. Hun standpunten met betrekking tot marktwerking krijgen in veel opzichten bijval van de opstellers van het BMC-rapport.