Innovatie Wmo 'afdwingen' via inkoopcontracten
Innovatie in de zorg kan het beste worden gestimuleerd als gemeenten voor resultaats- of populatiegebonden bekostiging kiezen. Slechts 22 van de 344 onderzochte gemeenten hebben dit jaar voor populatiegebonden bekostiging gekozen. Dat blijkt uit onderzoek naar Wmo-inkoopcontracten dat op verzoek van Binnenlands Bestuur is uitgevoerd door de Universiteit Twente.
Innovatie in de zorg kan het beste worden gestimuleerd als gemeenten voor resultaats- of populatiegebonden bekostiging kiezen. Met deze contractvormen verdwijnt de perverse prikkel bij aanbieders om zo veel mogelijk zorg te leveren. Slechts 22 van de 344 onderzochte gemeenten hebben dit jaar voor populatiegebonden bekostiging gekozen.
Daarnaast past ongeveer een derde van de 344 onderzochte gemeenten een vorm van resultaatbekostiging toe. Veel andere gemeenten overwegen om volgend jaar met resultaatbekostiging te beginnen. Dat blijkt uit onderzoek naar Wmo-inkoopcontracten dat op verzoek van Binnenlands Bestuur is uitgevoerd door de Universiteit Twente.
Innovatiepotjes
Een klein aantal gemeenten heeft daarnaast speciale innovatiepotjes in het leven geroepen. Een bepaald percentage van het budget voor de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) wordt gereserveerd voor de ondersteuning van innovatieve projecten. Het gaat daarbij doorgaans om drie tot tien procent van het totale Wmo-budget. Harde cijfers over het aantal gemeenten met een innovatiepotje heeft onderzoeker Niels Uenk niet, maar hij vermoedt dat het om niet meer dan twintig procent van het aantal gemeenten gaat.
Perverse prikkel
In dit onderzoek hebben hoogleraar inkoopmanagement Jan Telgen en onderzoeker Niels Uenk van de Universiteit Twente met name gekeken naar de wijze waarop gemeenten marktpartijen prikkelen om met nieuwe vormen van zorg en ondersteuning te komen, via het inkoopproces en de contractvoorwaarden die aan zorgaanbieders worden gesteld. ‘Zo lang er nog per uur of dagdeel wordt afgerekend, zal er in de feitelijke uitvoering van de zorg weinig veranderen. Voor zorgaanbieders blijft de perverse prikkel bestaan om zoveel mogelijk zorg te leveren’, stellen Telgen en Uenk. Volgens hen wordt zo de echte vernieuwing (transformatie) niet bereikt.
Grootste innovatiewinst
De grootste innovatiewinst is te halen bij de contracten met zorgaanbieders. ‘Het allergrootste deel van het Wmo-budget, laten we zeggen 95 procent, gaat simpelweg via inkoop naar de zorgaanbieders’, stelt Uenk. Een goed middel om innovatie in het zorg- en ondersteuningsaanbod van marktpartijen te stimuleren, is het werken met resultaat- of populatiebekostiging, stellen beide onderzoekers. Gemeenten kiezen daar echter zeer sporadisch voor.
Jaarbudget
Bij populatiebekostiging contracteert de gemeente een zorgaanbieder of een consortium van zorgaanbieders voor de organisatie van zorg en ondersteuning in een dorp, wijk of stadsdeel. Deze ‘hoofdaannemer’ is verantwoordelijk voor de totale zorgvraag van de populatie in het hem toegewezen gebied en ontvangt daarvoor een vooraf vastgesteld jaarbudget. ‘De kracht van deze wijze van bekostigen zit ‘m er onder meer in dat hier geen gedetailleerde verantwoording van de geleverde zorg nodig is’, verduidelijkt Uenk. ‘De gemeente als opdrachtgever is vooral geïnteresseerd in de effecten van de zorgverlening.’
Resultaat telt
Ook bij resultaatsbekostiging richt de verantwoording zich op bereikte resultaten en effecten. Hoe de aanbieders de klus klaren, zal de gemeenten min of meer worst wezen. Uenk: ‘Zo krijgen zorgaanbieders optimale ruimte om nieuwe concepten in de zorg en begeleiding toe te passen.’ Resultaatbekostiging wordt ook wel trajectfinanciering genoemd. De zorgaanbieder krijgt een vast tarief per periode voor het leveren van zorg en ondersteuning. Omdat ook hier het resultaat telt, hoeft de zorgaanbieder geen urenadministratie bij te houden. ‘De zorgaanbieder kan dus meer tijd besteden aan het feitelijke zorgproces’, aldus Uenk. Zo’n 108 gemeenten hebben dit jaar voor resultaatbekostiging gekozen.
Lees het hele artikel in Binnenlands Bestuur 10 (van 22 mei)
Reacties: 6
U moet ingelogd zijn om een reactie te kunnen plaatsen.
Van inkoopspecialisten ( op welke innovatieve basis factureren zij trouwens hun diensten?) kan verwacht worden dat dezen zich vooral zullen richten op budget. Dat is logisch, maar behoorlijke kwalitatief inhoudelijke weging is bij zorg aan inwoners wel gewenst. Bij prijs/ kwaliteit weging speelt geld toch vaak de grootste rol.
Het lijkt mij vooralsnog beter een resultaatbekostiging in het universitair onderwijs in te voeren, maar wel met een gekorte budget. Daar lijkt men zich geen zorgen te maken nu de minister heeft toegezegd nog meer budget naar het onderwijs (en universiteiten) te sluizen.
"Hoe de gemeenten de klus klaren zal gemeenten min of meer worst wezen" is een zin onder het kopje "Resultaat Telt" . Het spijt me, maar dat kan niet. Onderzoekers zouden toch iets verder moeten kijken dan hun eigen terrein.
Ik ben een groot voorstander van resultaatgericht indiceren (en daar volgt resultaatgericht aanbesteden uit) en het loslaten van de "heilige" uren, maar de rechter heeft daar terecht problemen mee! Ik ken twee uitspraken, de eerste van de rechtbank Rotterdam, de tweede van de rechtbank Gelderland. Bij de rechtbankuitspraak Rotterdam had de gemeente een resultaat geindiceerd "een schoon huis" maar daarna werd het huis niet schoon. Kern van de uitspraak: zo weet iemand niet waar hij recht op heeft, want wat is een schoon huis?
De rechtbank Gelderland verklaart bij een gemeente die ook een schoon huis heeft geïndiceerd zelfs de bepaling in de verordening daarover onverbindend, omdat die niet duidelijk maakt wat dat schone huis betekent.
Over begeleiding zijn nog geen uitspraken (noig mnaar ruim 5 maanden bij de gemeenten) maar die zullen gelijkluidend zijn.
Het is dus zaak dat de gemeente heel goed het resultaat op een concrete manier omschrijft. Dat kan. Doet de gemeente dat niet, dan zal de rechter vinden dat de gemeente zijn taak in het kader van de Wmo onzorgvuldig uitvoert.
Dus het MOET de gemeente wordt wezen!
- men van elkaar weet welke innovaties er reeds de laatste jaren binnen organisaties hebben plaats gevonden (zorg eerst dat je dat zicht hebt);
- we nog in een rommelige fase van inkoop, monitoring, cijferverwarring, verantwoording zitten met relatief weinig nog over inhoud.
Dan lijkt dit advies inderdaad wel erg financieel-gestuurd (en weer niet inhoudelijk).
Het is wat kort door de bocht om te concluderen dat door resultaats- of populatiegebonden bekostiging innovatie in de zorg gestimuleerd kan worden. Het stimuleren van innovatie ligt niet aan de bekostigingsvorm zelf, maar aan de ruimte die gemeenten aanbieders geven om innovatief te zijn.
De afgelopen periode heb ik nagedacht wat resultaats- en populatiegebonden bekostiging inhouden. Mijn beeld van betreffende bekostingsvormen zijn wat kort door de bocht, maar denk dat het een duidelijk beeld schetst van de werkelijkheid.
Resultaatsgebonden bekostiging:
Betreffende bekostigingsvorm wordt al enkele jaren gebruikt bij HH-diensten. Naar mijn mening is betreffende bekostigingsvorm een verkapte vorm van productfinanciering (P*Q), waar aanbieders per burger een bedrag ontvangt, zodat deze een bepaalde PRESTATIE verricht.
In de begeleidingsdiensten vraag ik mij ook echter af of het mogelijk is om op resultaat te financieren. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een dergelijk traject dat op resultaat gefinancierd wordt een duidelijk begin en eind kent. Echter kunnen wij van de burgers die gebruik maken niet stellen dat het traject dat zij volgen een duidelijk begin en eind kent. Vaak hebben deze burgers voor een langere tijd zorg nodig en is het eind van het begeleidingstraject niet duidelijk. Dus is het haast onmogelijk dat resultaatsgebonden financiering toegepast kan worden. Naast bovenstaande, is het te behalen resultaat per burger verschillend, waardoor de contracten zeer complex zijn en je eigenlijk kunt stellen dat per burger die zorg nodig heeft een eigen contract opgesteld moet worden. In betreffend contract zal het resultaat dan ook bestaan uit een pagina of -tig!
In het artikel wordt gesproken dat het gemeenten het niet aangaat hoe de aanbieders de klus klaren. Wel moet helder zijn wat de klus is. Een deugdelijke omschrijving van een resultaat voor en burger die zorg nodig heeft is zeer complex. Ook bij veranderingen in zijn/haar omgeving kan het te behalen resultaat wijzigen. Gemeenten en aanbieders zullen dan continu met elkaar om de tafel moeten zitten om dergelijke veranderingen vast te stellen. Waar de aanbieder winst behaald in het niet hoeven bij te houden van de uren, zullen aanbieders deze winst door de verschillende gesprekken met gemeenten omtrent de wijzigingen van het resultaat doen verliezen.
Populatiegebonden bekostiging:
Heel kort gezegd, zeg je hiermee, "Alstublieft, een zak met geld en hier zou u het mee moeten doen." Wat men hierbij vergeet is dat men de controle kwijtraakt (vertrouwen is goed, controle is beter) wat er binnen de gemeente gebeurd aan levering van zorg aan de burgers die deze hard nodig hebben.
Naast bovenstaande, als het geld op is in september, wat dan? Volgens mij zijn gemeenten verantwoordelijk voor de zorg en zal dan financieel niet uitkomen vanaf, in dit voorbeeld, september.
Uit het onderzoek, waar dit artikel naar refereert, omschrijft men populatiegebonden bekostiging als volgt:
"...populatiebekostiging contracteert de gemeente een zorgaanbieder of een consortium van zorgaanbieders voor de organisatie van zorg en ondersteuning in een dorp, wijk of stadsdeel. Deze ‘hoofdaannemer’ is verantwoordelijk voor de totale zorgvraag van de populatie in het hem toegewezen gebied en ontvangt daarvoor een vooraf vastgesteld jaarbudget."
Uit onderzoek blijkt dat de coördinatiefunctie die door de hoofdaannemer wordt uitgevoerd geld kost. De kosten voor betreffende functie varrieerden tussen de 25% en de 40% van het budget dat men ontvangt. De vraag is dan ook of dit wenselijk is. Het lijkt mij dat gemeenten deze kosten beter zelf kunnen dragen en de coördinatiekosten gebruikt dienen te worden voor het leveren van zorg aan de burger!
PERVERSE PRIKKEL
De perverse prikkel waar men naar refereert, bestaat naar mijn mening niet. Tenzij gemeenten per aanbieder budgetplafonds hebben vastgesteld. Aanbieders zullen in deze gevallen de vrijgestelde budgetten maximaal KUNNEN uitnutten. Dit is dan ook gebaseerd op een aanname en niet op feiten. Dit zal namelijk nog moeten blijken.
De reden dat ik aangeef dat er geen perverse prikkel bestaat als gemeenten op basis van uren of dagdelen blijven contracteren, is omdat gemeenten een beschikking afgeven, met daarin het maximaal te leveren uren of dagdelen per week of periode. Een aanbieder kan dus echter NIET meer dan hetgeen in de beschikking staat factureren.
Hierbij herhaal ik ook weer. Het ligt aan de ruimte die gemeenten de aanbieders geven om innovatief te zijn. Dit kan in de overeenkomsten geregeld zijn, maar ook door een innovatiebudget ter beschikking te stellen.
SLOT
Voor de rest ben ik geen zeikerd, maar heb eens van een wijs man geleerd. 'Als iets werkt, dan moet je het niet veranderen'. De P*Q bekostiging heeft zich bewezen binnen de Wmo en Awbz de anderen nog niet. Mijn advies richting gemeenten is dan ook om dit soort bekostigingsvormen in de gemeenten te introduceren op basis van kleinschalige experimenten. Indien het experiment slaagt, kan men het opschalen en over de gehele gemeente uitbreiden. (LET OP: in de ene wijk kan het wel werken en de andere misschien niet. Blijf dus monitoren of het werkt en of er veranderingen moeten plaatsvinden). Indien het niet werkt, kan men het experiment afbouwen of zelfs beëindigen.
Door aanbieders ruimte te geven, zullen gemeenten zien dat aanbieders vanzelf zullen bewegen.