Het integraal onderzoeken van rechtmatigheid: een praktijkvoorbeeld

In onze voorgaande blogs stonden we stil bij het in de praktijk vaak vastlopen in het onderzoeken van rechtmatigheid. Tevens namen we jullie mee in het onderzoeken van rechtmatigheid vanuit informatie over zowel de aanbieder als de gemeente zelf. Maar hoe kan zo’n onderzoek er dan in de praktijk uitzien? Dat leest u in deze blog.

Het sturen op rechtmatigheid is een goede strategie voor gemeenten om de uitgaven binnen de Wmo en Jeugdwet te beheersen en de kwaliteit van de ondersteuning te borgen. Vandaag zoomen we in op het integraal onderzoeken van rechtmatigheid in de praktijk.

Een gemeente maakte zich zorgen over de declaraties van een aanbieder van jeugdhulp. De omzet van de aanbieder groeide jaarlijks hard sinds de overheveling van de kind en jeugd ggz naar de Jeugdwet. Daarbij werden er hoge winstcijfers gerealiseerd. Dit bleek uit de jaarverslagen en een kritisch bericht in de krant. De gemeente trad in overleg met de aanbieder, maar kon daarbij onvoldoende hard maken dat sprake zou zijn van onrechtmatigheden. De gemeente had wel vastgesteld dat de aanbieder zeer vaak de zwaarste producten declareerde, maar kon dit verder niet duiden.

Integraal rechtmatigheidsonderzoek

Nadat een jaar later bleek dat deze aanbieder wederom een zeer winstgevend jaar had geboekt, werd een rechtmatigheidsonderzoek uitgevoerd door ons als Zorg-Lokaal. Met behulp van verschillende onderzoeksactiviteiten werd inzicht verkregen in de rechtmatigheid risico’s op meerdere onderdelen, namelijk; regelgeving en afsprakenstelsel, financiële rechtmatigheid, gepaste zorg en kwalitatief handelen.

Onderzoek naar declaratiepatronen

Uit een onderzoek naar declaratie- en gedragspatronen bleek dat er inderdaad sprake was van het stelselmatig declareren van zwaardere producten (in intensiteit en/of duur).

Onderzoek naar de werkwijze van de aanbieder

Tevens werd onderzoek gedaan naar de werkwijze van de aanbieder via informatie op de website, een beoordeling van een aantal geanonimiseerde hulpverleningsplannen en een gesprek met de aanbieder.

 

Hieruit kwamen meerdere kwetsbaarheden naar voren:

• De aanbieder kon onvoldoende aannemelijk maken dat deze zorg in voldoende mate passend was (dat wil zeggen: noodzakelijk, effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht).
• Regelmatig werd een methodiek werd ingezet die niet voldeed aan de professionele stand van wetenschap en praktijk.
• Hulpverleningsplannen waren te summier en boden geen enkel inzicht in de beoogde omvang van de zorg.
• Voldoende directe betrokkenheid van regiebehandelaren kon onvoldoende aannemelijk worden gemaakt.

 

Onderzoek naar de gemeente

Tot slot werd ook het stelsel (waaronder de productomschrijvingen) en de werkwijze van de gemeente (bij toegang en contractmanagement) onderzocht. Misbruik of onbedoeld gebruik vindt immers altijd plaats binnen de kaders die de gemeente zelf heeft gesteld. Het onderzoeken van het stelsel en de werkwijze biedt daarom altijd een relevante context voor het onderzoeken van het gedrag van een aanbieder.

 

Hieruit kwamen meerdere kwetsbaarheden naar voren:

• De productomschrijvingen van jeugdhulp kon leiden tot ongewenst hoge zorginzet en/of declaraties.
• Toegang had onvoldoende zicht op de manier waarop de zorg eruit zou gaan zien. Is de zorg doelmatig, noodzakelijk en effectief? Voldoet de zorg aan de professionele stand van wetenschap en praktijk?
• De werkwijze van contractmanagement liet kwetsbaarheden in het monitoren en sturen op rechtmatigheid zien.

 

Betreffende aanbieder leek – onbewust of bewust – optimaal te hebben geprofiteerd van de ruimte die geboden werd in het kunnen realiseren van hoge declaraties en winsten.

Resultaten

Deze inzichten hebben nieuwe mogelijkheden gecreëerd om de lekken in zowel de aanpak van de aanbieder als de aanpak van de gemeente te dichten, opdat de risico’s op onrechtmatigheden in het heden en de nabije toekomst te verkleinen. Daarnaast leverde deze inzichten ook ernstige twijfel op over de rechtmatigheden in het verleden, waarin een goede aanleiding is gezien om dit verder te onderzoeken zodat ook eventuele terugvordering en/of adequate compensatie kan plaatsvinden.

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Brainstormt u graag eens met een Zorg-Lokaal expert op het gebied van rechtmatigheidsonderzoek? Vraag dan hier een vrijblijvend gesprek aan. Of wilt u meer informatie over trainingen rondom rechtmatigheid van onze expertpartner Triple A Academy? Klik dan hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar aanbieders’, klik hier voor de training ‘Zorgvuldig onderzoek naar cliënten’ en hier voor de training ‘C-DATE’.

 

Deze vooral op strategie en beleid gerichte blog is de vierde in een serie van vijf. De serie is gebaseerd op het in de praktijk onderzoeken van en werken aan kwaliteit in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet in de afgelopen jaren.

 

Lees hier de eerste blog uit deze serie.
Lees hier de tweede blog uit deze serie.
Lees hier de derde blog uit deze serie.