Gemeenten gaan zorgfraude aanpakken

Aard en omvang van fraude in de Wmo en jeugdzorg is onbekend, maar ligt zeker boven de één procent van de gemeentelijke uitgaven. Tien gemeenten in Zuid-Holland (totaalbudget 32 miljoen euro) gaan de komende maanden op zoek naar instrumenten om fraude en fouten te voorkomen dan wel te bestraffen. Die komen ook voor andere gemeenten beschikbaar.

Sancties

Hiertoe hebben Schiedam, de zeven Drechtsteden, Gorinchem en Cromstrijen besloten na een verkennend onderzoek van de Erasmus Universiteit (EUR) naar aard, omvang en achtergronden van rechtmatigheidsrisico’s in de Wmo en de Jeugdzorg in Zuid-Holland. ‘De helft van de gemeenten gaat aan de slag met de ‘achterkant’ (sancties) en de andere helft met de voorkant, de preventie van fraude’, licht de Schiedamse wethouder Patricia van Aaken (zorg en welzijn, CDA) toe. Onder meer Schiedam gaat zich de komende maanden met die voorkant bezighouden, samen met alle ketenpartners. Ook de andere gemeenten gaan in samenwerking met zorgaanbieders, uitvoeringskantoren, cliëntenraden en zorgkantoren op zoek naar oplossingen om fraude en fouten te voorkomen en aan te pakken.

Variant Wet Bibob

Van Aaken wil onder meer een ‘zorgvariant’ van de Wet Bibob onderzoeken. Ze wil voorkomen dat frauduleuze zorgaanbieders aan de slag kunnen en/of bestuurlijk kunnen ingrijpen als een eenmaal gecontracteerde partij niet integer blijkt te zijn. Gemeenten hebben daar nu geen instrumenten voor. Het onderzoek gebeurt met hulp van het ministerie van Veiligheid en Justitie. ‘Ook gaan we kijken of het zinvol is een meldpunt zorgfraude in het leven te roepen, of dat het juist beter is als cliënten vermoedens van misstanden bij het wijkteam kunnen melden.’ Met zorgaanbieders worden declaratieformulieren doorgespit om te kijken of deze te ingewikkeld zijn waardoor (onbedoeld) foutieve declaraties bij gemeenten worden ingediend.

Risico’s onrechtmatigheid

‘De eerste zorg voor gemeenten was het afgelopen jaar natuurlijk de continuïteit van zorg. Met de vraag of het geld terecht komt daar waar het terecht moet komen, hielden we ons minder bezig. Het is nu de hoogste tijd om ons wel met de risico’s van onrechtmatigheid en ondoelmatigheid bezig te houden.’ Het rapport van de EUR heeft ‘ons de ogen geopend’, ‘bekent’ Van Aaken. ‘We dachten altijd dat het meest ‘te halen’ was bij de cliënten, maar uit het onderzoek blijkt dat de grootste risico’s liggen bij de zorgaanbieders. Dat was voor mij een openbaring. Ik had geen idee dat die verschuiving zo scherp was.’

Macht zorgaanbieders

Met de decentralisaties zijn gemeenten verantwoordelijk geworden voor nieuwe ‘takken van sport’ als jeugdzorg, beschermd wonen en begeleiding. Daar liggen volgens de EUR dan ook de grootste risico’s. ‘Voor relatieve buitenstaanders is het moeilijk te beoordelen welk type zorg nodig is, waardoor er relatief veel macht bij de medische professionals en/of de zorgaanbieders komt te liggen. Voorts zijn de resultaten van de geleverde zorg niet direct zichtbaar. Van een traplift kan direct worden gezien of deze geplaatst is of niet, bij een aantal uren begeleiding is dat veel moeilijker. Tot slot gaat het hier vaak om aanzienlijke bedragen’, aldus het rapport van de EUR.

Overbehandeling

Bij de jeugdzorg wordt vanuit gemeenten het gebrek aan transparantie als een risico ervaren, constateert de EUR. ‘De medische professionals spelen hier een grote rol bij zowel de indicatie als de behandeling. Voor gecontracteerde aanbieders geldt dat de risico’s vooral in onbewuste fouten zitten en in overbehandeling.’ Overbehandeling gebeurt niet altijd primair vanuit het belang van de zorgaanbieder; de zorgaanbieder heeft ook het belang van de klant voor ogen. ‘Toch leidt dit soms tot behandeling die volgens gemeenten niet altijd medisch gezien noodzakelijk zijn, maar gemeenten hebben niet de expertise of juridische mogelijkheden om deze behandelingen te voorkomen.’ Ook aan het persoonsgebonden budget (pgb) kleven nog steeds risico’s.

Controle door cliënt

Gemeenten moeten het voortouw nemen in de vermindering van de frauderisico’s, stelt de EUR. Dat begint al bij inkoop en contractering, door bijvoorbeeld afspraken vast te leggen over de wijze van sturing, financiering en verantwoording. Zorgontvangers en hun netwerk moeten worden toegerust en gemotiveerd om de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de zorg te controleren. Daarbij is duidelijke informatie over wat de klant mag verwachten van zijn zorgleverancier en het communiceren van veel voorkomende vormen van fouten, fraude en ongepast gebruik van belang. ‘Een systeem van eigen bijdragen draagt – hoe beperkt ook – bij aan de motivatie van de klant om te controleren of gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is ontvangen’, stelt de EUR verder.

Inschatting

Het is niet duidelijk hoeveel er wordt gefraudeerd en welke bedragen daarmee zijn gemoeid. Op die vraag van de gemeenten moet de EUR het antwoord schuldig blijven. ‘Er kan geen raming worden gegeven van de bedragen die met de onderzochte risico’s samenhangen.’ Inschattingen door verschillende over omvang van de fraude in de zorg lopen uiteen van één tot tien procent van de uitgaven. ‘Het lijkt ons – gegeven de cijfers die beschikbaar zijn en de risico’s die wij in dit onderzoek hebben geïnventariseerd – onwaarschijnlijk dat de fraude in het gemeentelijke zorgdomein lager is dan één procent. Met name bij de hierboven genoemde risicocategorieën (pgb-zorg, begeleiding Wmo, specialistische jeugdzorg) ligt dit bedrag vermoedelijk hoger, hoewel wij ons niet aan een exacte raming durven te wagen.’