447 signalen zorgfraude in 2016

In 2016 zijn 447 nieuwe signalen binnengekomen bij het verzamelpunt zorgfraude. Dat is iets meer dan de 428 signalen in 2015. Dat blijkt uit de rapportage Signalen Zorgfraude 2016 van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ). 14 procent van alle signalen ging over persoonsgebonden budgetten. 

Media-aandacht

Een “signaal” bevat een vermoeden van fraude vanuit een melding of vanuit onderzoek door een partner van het verzamelpunt: Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Inspectie SZW), Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD), Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Het is onbekend hoe de signalen zich verhouden tot werkelijke zorgfraude. Het rapport noemt normbesef, meldingsbereidheid en media-aandacht als mogelijke invloedrijke factoren op de aantallen signalen.

Upcoding

Ruim de helft van de signalen (242) was afkomstig van een patiënt, cliënt of verzekerde. Van 52 signalen was de afzender anoniem en in 48 keer kwam het signaal na eigen onderzoek door IKZ of haar partners. Het ging vooral om signalen over upcoding (176): een zorgverlener declareert een duurdere behandeling dan is gegeven. 62 keer ging het om signalen van vervalsing en 59 keer over ongepast gebruik. De meeste signalen gingen over de sectoren mondzorg (110), geestelijke gezondheidszorg (86) en medisch specialistische zorg (68). In alle jaren wordt over deze sectoren het grootst aantal signalen ontvangen. Dat mondzorg er uitspringt hangt samen met landelijke media-aandacht voor materiaal- en techniekkosten voor tandartsen in 2016.

Indicatiefraude
Meer specifiek gingen 63 signalen over fraude met een persoonsgebonden budget (pgb). Dat is 14 procent van alle signalen. Van de 59 signalen over de Wet langdurige zorg (Wlz) gingen 37 over het pgb, van de 27 signalen over de Wmo gingen 18 over het pgb. Het rapport beschrijft een casus waarin een gemeente een melding doet bij de IGZ en de NZa over een kleine zorgorganisatie die zorg levert op basis van pgb. Er is sprake van een of meer schrijnende situaties en vermoedens van indicatiefraude. De IGZ gaat met spoed op bezoek en constateert grote tekortkomingen in kwaliteit van de zorg. Nadat de organisatie onder verscherpt toezicht is geplaatst, draagt deze alle cliënten over aan een andere zorgaanbieder. Het CIZ is ook geïnformeerd en constateert na herindicatie voor vier cliënten dat zij geen recht hebben op Wlz-zorg. De indicaties zijn stopgezet wat jaarlijks ruim twee ton aan kosten scheelt.

Hogere indicaties

Het grootste aantal signalen (345) kwam van de NZa. Daarna volgen Inspectie SZW (44) en ZN (26). Over één zorgorganisatie kwamen vier afzonderlijke signalen binnen. Die organisatie is in onderzoek bij de NZa. Over vijf organisaties kwamen drie signalen binnen. In drie gevallen zijn signalen ter beoordeling naar vijf partners doorgezet. Een daarvan wordt beschreven in het rapport. Het gaat om een signaal van de NZa aan het Centrum Indicatiestelling (CIZ) dat het erop lijkt dat een specialistische zorgverlener voor veel cliënten van één zorgorganisatie hogere Awbz/Wlz indicaties heeft aangevraagd. Tweederde van die cliënten is waarschijnlijk al overgegaan naar de Wmo met behoud van dezelfde aanspraak op zorg. Of cliënten echt zorg ontvangen vanuit de Wmo en welke gemeenten die zorg leveren weet het CIZ niet. Het CIZ mag het signaal van mogelijke frauduleuze indicaties vanwege privacywetgeving niet delen met gemeenten.

Het IKZ begon in november 2016 met als doel om de integriteit van de zorgsector te versterken. Het IKZ is een samenwerkingsverband van negen organisaties: NZa, IGZ, Inspectie SZW, FIOD, CIZ, Belastingdienst, ZN, VNG en OM.