Via inkoop moeten gemeenten sturen op sociaal domein

Gemeenten hebben een keur aan sturingsinstrumenten om de kosten voor de zorg en ondersteuning (Wmo en jeugdzorg) in de hand te houden én innovatie te bewerkstelligen. De wijze van aanbesteden, de duur van het contract, de keuze in bekostiging en het monitoren van de geleverde zorg zijn enkele van die mogelijkheden. Tot nu toe benutten gemeenten deze onvoldoende.

Dat stelt het Centraal Planbureau (CPB) in de notitie Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein die het vandaag publiceert. Op verzoek van de ministeries van Binnenlandse Zaken (BZK) en Financiën en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) heeft het CPB de rol van de gemeente als opdrachtgever binnen het sociaal domein onderzocht. In de notitie zijn onder meer de voor- en nadelen van de verschillende inkoop- en contracteringsvormen op een rijtje gezet.

Kwaliteitsrisico

Het type bekostiging bepaalt voor een groot deel in hoeverre het aantrekkelijk is voor aanbieders om het zorgvolume terug te dringen, stelt het CPB. Bij populatiebekostiging – waarbij zorgaanbieders een vast bedrag op basis van bevolkingsomvang en -samenstelling van een wijk of gemeente krijgen – is die prikkel het grootst. ‘Elk uur geleverde zorg minder, resulteert in een kostenbesparing voor de zorgaanbieder.’ Deze vorm brengt wel een kwaliteitsrisico met zich mee. Onderinvestering kan ontstaan door de inzet van goedkope krachten. Dit risico kan worden ondervangen door kwaliteitseisen in contracten vast te leggen. Bij complexe zorg, zoals de jeugd-ggz, is dit echter vrijwel onmogelijk, stelt het CPB. Dan moet voor een ander bekostigingsvorm worden gekozen. Daarbij kan worden gedacht aan een vaste vergoeding per cliënt voor een bepaalde periode.

Kans onbenut

Het gros van de gemeenten heeft, zeker bij de inkoop van de Wmo-functie begeleiding, gekozen voor een vaste vergoeding oer uur geleverde zorg (PxQ-financiering). Dat blijkt uit onderzoek van Public Procurement Research Centre (PPRC) dat het CPB voor zijn notitie heeft gebruikt en waarover Binnenlands Bestuur eerder heeft bericht. Kwaliteit noch het afschuiven van cliënten zijn hierbij in het geding, maar ‘hierbij blijft de kans onbenut om een sterkere prikkel tot doelmatigheid in het zorgaanbod te introduceren’, aldus het CPB.

Keuzevrijheid cliënt

Een goed middel om zorgaanbieders scherp te houden op kwaliteit, is in de ogen van het CPB om de keuzevrijheid voor cliënten in contracten vast te leggen. ‘Dit prikkelt aanbieders om te investeren in kwaliteitsaspecten die moeilijk contracteerbaar zijn, maar wel worden ervaren door cliënten.’ Een andere mogelijkheid voor gemeenten om het beschikbare budget zo doelmatig mogelijk in te zetten, is om kortlopende contracten af te sluiten, met de mogelijkheid tot verlenging. Zo’n optie ‘prikkelt zorgaanbieders te investeren in kwaliteitsaspecten die gedurende de contractperiode zichtbaar worden voor de gemeente’, meent het CPB. Langlopende contracten bieden aanbieders de zekerheid dat doelmatigheidswinsten uit investeringen niet snel worden afgeroomd. Aanbieders zijn dan mogelijk eerder tot innovatie bereid. Nadeel is echter dat gemeenten geen mogelijkheid hebben hun koers te wijzigen of andere (kwaliteits)eisen te stellen en dat aanbieders minder hard hoeven te lopen om de gemeenten tevreden te houden.

Monitoring

Goede monitoringsinstrumenten die de prestaties van zorgaanbieders in kaart brengen, zijn ‘essentieel voor het introduceren van sterkere doelmatigheidsprikkels in het aanbod van zorg en ondersteuning’, stelt het CPB. De maatstafconcurrentie (hoe presteert een aanbieder ten opzichte van vergelijkbare aanbieders), de zelfredzaamheidmatrix en het cliënttevredenheidsonderzoek kunnen gemeenten inzetten om toezicht te houden op de prestaties van zorgaanbieders. Daarmee kunnen afwenteling van cliënten en onder-investering in kwaliteit worden voorkomen.

Sturende werking

Hoewel het gros van de gemeenten de vele inkoopmogelijkheden om innovatie en doelmatigheid te bewerkstelligen nog onvoldoende benut, wijdt het CPB voor een belangrijk deel aan de transitiefase waarin gemeenten zich nu bevinden. Ook de tijdsdruk waaronder gemeenten vorig jaar contracten moeten sluiten, hebben parten gespeeld. Op de langere termijn zal het inkoopveld er waarschijnlijk anders uitzien. ‘De verwachting is dat gemeenten in de toekomst meer gebruik gaan maken van de sturende werking van contracten.’