Het is niet zo slecht gesteld met de zorg als de beeldvorming wil doen geloven. Dat wil Pauline Meurs gezegd hebben voor we het gaan hebben over de effecten van de schaalvergroting en de marktwerking op de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het klinkt vreemd uit de mond van een vrouw die ijvert voor kwaliteitsverbetering in de sector, maar Meurs weet waarover ze het heeft. Ze is hoogleraar Management en Organisatie in de Gezondheidszorg en lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). 

Begin november werd ze door het blad Management Team uitgeroepen tot meest invloedrijke vrouwelijke organisatieadviseur van Nederland. Die erkenning dankt ze aan haar deskundigheid op het gebied van toezicht en management in de gezondheidszorg. Meurs is co-auteur van het boek 'Health Care Governance', dat handelt over goed bestuur in de gezondheidszorg. Het inspireerde Morris Tabaksblatt tot het opstellen van de naar hem genoemde fatsoenscode voor het bedrijfsleven.

Rommelig

'Het bedrijfsleven kan nog wat leren van de zorg', zegt Meurs. 'Ik ben het pertinent oneens met het mantra dat bestuurders in de collectieve sector altijd maar een voorbeeld zouden moeten nemen aan het bedrijfsleven. Het omgekeerde is net zo goed waar. Zo heeft de zorgbranche meer ervaring met het aansturen van professionals en zijn in de zorg de posities van Raden van Bestuur en Raden van Toezicht strikt gescheiden. Terwijl het in het bedrijfsleven lange tijd heel gewoon was dat oud-bestuurders zitting namen in de Raad van Toezicht.' 

Dit wil overigens niet zeggen dat Meurs niet van alles heeft aan te merken op de zorgsector. Dat ligt volgens haar echter niet aan de zorg 'op de werkvloer', maar aan het toezicht. Als hoogleraar rondde ze zojuist een onderzoek af naar het functioneren van Raden van Toezicht. Haar conclusie: 'een magere zes'. Meurs: 'Raden van Toezicht hebben de zaken op orde als het om formele vereisten gaat, zoals financiële rapportages, personeels- en productiecijfers. Maar het toezicht van een zorgorganisatie op kwaliteit is minimaal. De Raden behoren ijkpunten op te stellen aan de hand waarvan zij het toezicht vormgeven, maar de helft van de toezichthouders in de gezondheidszorg heeft die niet.' Bij fusies, momenteel aan de orde van de dag, ontbreekt het daar vaak helemaal aan. 'Bij fusies worden doorgaans de Raden van Toezicht - en de Raden van Bestuur - samengevoegd', aldus Meurs. 'Mensen zijn niet makkelijk bereid hun zetel beschikbaar te stellen. 

Men overdenkt niet principieel hoe de nieuwe organisatie er uit moet zien en welke competenties en mensen daarbij passen. Ik krijg vaak te horen dat men het erfgoed van de eigen organisatie wil meenemen naar de gefuseerde instelling. Maar dan moet je niet willen fuseren. Een fusie betekent dat je iets nieuws wilt beginnen.' Het gevolg: een rommelige inrichting van bestuur en toezicht en een organisatie die enkele jaren nodig heeft om goed op koers te komen. Ziekenhuispatiënten en gebruikers van thuiszorg merken daar in eerste instantie niets van. Maar als de instabiliteit aan de top aanhoudt, verslechtert ook de zorg op de werkvloer, zegt Meurs. Bijvoorbeeld doordat de instelling financieel in de problemen komt of omdat zorgverleners door onvoldoende sturing en ondersteuning gedemotiveerd raken.

Zinloos

Het toezicht in de zorg moet dringend verbeteren, vindt Meurs dan ook. Binnen instellingen is daarvoor een scherp optredende Raad van Toezicht nodig, die niet alleen kijkt naar meetbare prestaties, maar ook naar ethische zaken en de mening van burgers. 'Met dat laatste bedoel ik niet alleen contact met patiënten- en consumentenorganisaties', benadrukt ze. 'Dat zijn bijna rituele inspraakorganen geworden. Wat echt nuttig is, is om mensen die direct met de instelling te maken hebben bij het beleid te betrekken. Ik ken een instelling voor verslavingszorg die dat uitstekend doet. Bij het ontwikkelen van het strategisch beleid worden plannen in een vroeg stadium voorgelegd aan bewonerscommissies, politie, de junkiebond enzovoorts. Dat gebeurt opnieuw als het beleid is vastgesteld. 

Zo krijgen worden zij actief bij het beleid betrokken en dat werkt daar heel goed.' Buiten zorginstellingen is het toezicht in handen van de Inspectie, die de laatste tijd regelmatig onder vuur ligt. Zo zouden verpleeghuizen te weinig in de gaten worden gehouden en zou de Inspectie voor de Jeugdzorg fatale missers over het hoofd zien. Meurs is het slechts ten dele met die kritiek eens. 'Uiteraard moet een Inspectie onberispelijk zijn, maar dat zit hem niet in de frequentie van het bezoek. Ik ben, net als de Inspecties, voorstander van proportioneel toezicht: er bovenop zitten waar het moet, afstand bewaren waar het kan.' Dat staatssecretaris Ross (VWS) meer inspecteurs wil vrijmaken voor controle op verpleeghuizen, vindt Meurs een zinloze maatregel. 'Meer toezicht instellen is de natuurlijke reflex van de politiek bij incidenten. Maar met meer toezicht verbeter je de zorg niet.' 

Het probleem zit hem volgens Meurs in de criteria waarop zorginstellingen worden beoordeeld. 'Die zijn te weinig doordacht en het zijn er veel te veel. Men grossiert in prestatie-indicatoren, want alles moet meetbaar en vergelijkbaar zijn. De Inspectie heeft zijn criteria, dan komt de Consumentenbond weer met maatstaven. Zo zijn er de ene dag tien prestatie-indicatoren en de volgende dag bij wijze van spreken zesendertig. Omdat men niet goed weet wat men precies moet meten, meet men maar alles en daarmee dus in feite niets.' Het kwalijke is volgens Meurs dat deze criteria tot norm worden verheven waarop de zorginstanties worden beoordeeld.

'Men vergeet dat een indicator - de naam zegt het al - een aanwijzing geeft voor verbetering. Het is geen maatstaf om te beoordelen. Door dit verkeerde gebruik ontstaan de vermaledijde ranglijstjes van beste en slechtste instellingen. En andere perverse effecten, zoals bureaucratie en calculerend gedrag. Zorginstellingen zijn een substantieel deel van hun tijd kwijt aan het invullen van formulieren. Al die informatie wordt geproduceerd ten behoeve van de prestatie-indicatoren, maar zegt weinig over de kwaliteit van de dienstverlening.'

Thuis voelen

Een wrang voorbeeld doet zich voor bij verpleeghuizen, zegt Meurs. Ter beoordeling van de kwaliteit van de zorg hanteert men in die sector medische normen, zoals het percentage doorligwonden bij patiënten. Die normen zijn afkomstig uit de ziekenhuissector en niet één op één toepasbaar op de meer 'huiselijke' verzorging die verpleeghuizen moeten leveren. 

Meurs: 'Voor alle duidelijk: ik ben niet zonder meer tegen prestatie-indicatoren, maar ze moeten zorgvuldig worden toegepast. Het percentage doorligwonden geeft een goede indicatie voor de totale kwaliteit van de medische zorg in een ziekenhuis. Dat is vastgesteld op basis van jarenlang wetenschappelijk onderzoek. Dat noem ik nu een verantwoorde prestatie-indicator. Maar niet voor verpleeghuizen. Dat zijn geen medische bedrijven, daar gaat het erom dat mensen het er naar hun zin hebben, dat ze zich thuis voelen. Dat heeft niets te maken met één op één zorg of elke dag een douchebeurt. Voor sommige mensen hoeft dat helemaal niet. 'Verpleeghuizen moeten de ruimte nemen om daarin, in samenspraak met patiënten en verwanten, hun eigen beleid te maken. Natuurlijk moeten er ook dan criteria zijn om de kwaliteit van de geleverde zorg te beoordelen, maar wel criteria die passen bij het type zorg. 

Gelukkig wordt daar momenteel aan gewerkt, zodat verpleeghuizen in de toekomst op een passende manier kunnen worden beoordeeld.' De kwaliteit van de zorg zou gebaat zijn bij een Inspectie die niet alleen als 'politieagent' optreedt, vindt Meurs. 'De Inspectie zou, meer dan nu gebeurt, ook een stimulerende rol moeten vervullen, bijvoorbeeld door het belonen van instellingen die excellent presteren. Dat kan als zorginstellingen niet langer uniform de maat wordt genomen, maar de ruimte krijgen om hun eigen beleid te maken en hun ambitieniveau op tafel te leggen. Wanneer alles om controle draait, verlamt dat zorginstellingen alleen maar. Ik zie geen enkele reden om alle zorginstellingen langs dezelfde meetlat te leggen.'

Pauline Meurs

Pauline Meurs is sociologe en organisatiekundige. Sinds 1997 is zij bijzonder hoogleraar Management en Organisatie in de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Tevens is zij directeur van het Erasmus Centrum voor Management Development in de zorg. Meurs is daarnaast sinds 1998 lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Zij was onder andere betrokken bij het adviesrapport Borging van Publiek Belang (1999). Daarvoor werkte Pauline Meurs tien jaar als organisatieadviseur in de collectieve sector. Ze adviseerde vooral zorginstellingen, maar ook woningcorporaties en onderwijsinstellingen.

Correctie, geplaatst in Binnenlands Bestuur 51-52:
In het interview met Pauline Meurs 'Met meer toezicht verbeter je de zorg niet' (Binnenlands Bestuur 49, 9 december) is in de zesde kolom (pagina 23) een fout geslopen. Er staat nu dat Pauline Meurs het percentage doorligwonden een goede prestatie-indicator acht voor de zorg in ziekenhuizen, maar niet voor die in verpleeghuizen. Dat laatste is onjuist. Pauline Meurs vindt ook in de verpleeghuiszorg het percentage doorligwonden een uitstekende prestatie-indicator, maar zij merkt daarbij op dat daar ook aandacht moet zijn voor de kwaliteit van leven in bredere zin.