Discussie duurzame jeugdzorg: reactie op Gerritsen (2)

Wat ons in algemene zin opvalt is dat Gerritsen als relatief verse bestuurder van het hoofdstedelijke Bureau Jeugdzorg consequent het Bureau Jeugdzorg als de centrale instantie in de brede jeugdzorg blijft beschouwen. Interessant is het dat zijn voorganger Wiel Janssen, in zijn onlangs verschenen boekje Vertrouwen in de jeugdzorg, op onderdelen afstand neemt van het BJZ-construct, juist op basis van zijn ervaringen in het Amsterdamse.

Los van het voorgaande willen we een paar punten verhelderen of rechtzetten naar aanleiding van de reactie van Gerritsen op onze bijdrage.

Onafhankelijke toegang
Als wij stellen dat de ‘onafhankelijke toegang’ die het BJZ moest bieden onwerkbaar is gebleken, doelen wij primair op het feit dat de indicatiestelling door Bureau Jeugdzorg vooral vertraging en bureaucratie heeft opgeleverd (vraag eens na bij de jeugdzorgaanbieders). De GGZ heeft zich consequent tegen dit gedachtegoed verzet en is blij dat langzaam maar zeker breed het onnut daarvan onder ogen wordt gezien. Wat wij niet begrijpen is dat Gerritsen blijft pleiten voor vervolmaking van de eenduidige toegangsfunctie van Bureau Jeugdzorg (incl. jeugd-GGZ en jeugd-LVG) en tegelijk stelt dat indicatiestelling voor vrijwillige problematiek kan vervallen. Het ontgaat ons ten enen male wat de toegevoegde waarde van die gezamenlijke toegang zou moeten zijn als BJZ niet meer indiceert.
Wij kunnen ons overigens goed voorstellen dat het BJZ vrijwillige hulp in uitvoerende zin biedt aan kinderen die ‘at risk’ zijn voor gedwongen hulp (waar het sterke punt van Bureau Jeugdzorg ligt).

In de Nieuwsflits van 2 december jl. stelt Gerritsen dat door de dominante “arts-arts” verwijzing mogelijk onnodig veel jeugdigen ten onrechte naar de GGZ worden verwezen die ook met lichtere vormen van jeugdzorg geholpen zouden kunnen worden. “Huisartsen en jeugdpsychiaters kijken vaak niet verder dan hun medische neus lang is waardoor op zich terechte jeugdzorgmeldingen vaak achterwege blijven”, aldus Gerritsen. Over “poneren en niet analyseren en beargumenteren” gesproken, wij lezen geen enkel argument waarmee Gerritsen deze stelling onderbouwt. Wij constateren dat de verwijzingen van huisartsen en kinderartsen voor het overgrote deel terechte verwijzingen zijn naar de Jeugd GGZ, het betreft jeugdigen waarbij de psychiatrische problematiek op de voorgrond staat. Dat laat onverlet dat zich in de provinciale jeugdzorg veel jeugdigen bevinden waarbij ook sprake is van psychiatrische problematiek. Dat deze groep nog onvoldoende psychiatrische zorg ontvangt heeft niet te maken met onwil maar met de scheidslijnen in de huidige structuur en soms ook met onvoldoende middelen of mankracht.

In dezelfde Nieuwsflits merkt Gerritsen op dat “jeugdzorg en jeugd GGZ veelal nog stevig langs elkaar heen werken”, waarbij hij refereert aan het BMC-evaluatierapport. Hij vervolgt door op te merken dat er hier en daar wel goede ervaringen zijn opgedaan maar dat “de successen te marginaal zijn om echt een deuk in een pakje boter te slaan”. Stoere taal van Gerritsen, maar het getuigt van een gebrek aan kennis. Ter informatie verwijzen wij bijvoorbeeld naar de uitgave Meer dan de som der delen van de MO Groep, NJI en GGZ Nederland (2009) waarin voorbeelden worden beschreven van goede en succesvolle integrale samenwerking. Vier van de tien voorbeelden betreffen samenwerkingsprojecten in Amsterdam!

Geïntegreerde jeugdzorg
Gerritsen vraagt zich af waarop wij onze mening baseren dat een geïntegreerde jeugdzorg zonder politieke aansturing beter zou functioneren dan het huidige - zoals hij beaamt  -disfunctionerende stelsel. Hier gaat het om des poedels kern. We noemen een paar feiten:
- de beheerskosten in de sfeer van de gesubsidieerde jeugdzorg zijn de afgelopen 5 jaar (na invoering van de WJZ) met vele tientallen miljoenen euro’s toegenomen
- de gemiddelde kosten per jongere in de gesubsidieerde jeugdzorg zijn de afgelopen jaren eerder gestegen dan gedaald, uitgaande van de optelsom BJZ en zorgaanbieders.
- medewerkers in de provinciale jeugdzorg (de BJZ’en voorop) zijn in hoge mate gedemotiveerd door de bureaucratie die uit de WJz voortvloeit (lees het openhartige boekje van Janssen)
- onder de WJZ is de hulp aan de moeilijkste doelgroepen niet goed van de grond gekomen
- het publieke imago van de jeugdzorg en de Bureaus in het bijzonder is de afgelopen jaren bepaald niet verbeterd.

We vragen ons in gemoede af waarom dit Gerritsen zo enthousiast is over het politiek-ambtelijke sturingsparadigma dat aan de WJz ten grondslag ligt, terwijl de kosten-baten verhouding in veel opzichten te wensen over laat.

Gerritsen merkt in zijn betoog op dat hij onze vergelijking met de somatische zorg misplaatst vindt. Maar waarom eigenlijk? Dat is een sector waar zelden of nooit gezeur is over de vraag wie verantwoordelijk is voor de patient en waarbij deskundige hulpverleners zonder veel hindernissen hun vak uitoefenen. Professionele zeggenschap, vertrouwen in eigen kunnen en verantwoordelijkheid nemen zijn in die sector de onderliggende kernwaarden. Juist deze – ons inziens cruciale waarden voor een klantgerichte jeugdzorg – hebben in de WJz geen plek. Janssen laat in zijn boekje haarfijn zien dat ook goedwillende directeuren van de Bureaus Jeugdzorg niet in staat zijn gebleken hun werkers dit (afgepakte) zelfvertrouwen terug te geven.
Een geïntegreerde jeugdzorg, vormgegeven op de uitgangspunten van de gezondheidszorgwetgeving biedt naar ons oordeel in veel opzichten een aantrekkelijk perspectief voor medewerkers en bestuurders van de brede jeugdzorg, maar eerst en vooral voor de clientèle.

Marktwerking
Gerritsen ziet een groot gevaar in marktwerking voor de tweedelijns jeugdzorg en vreest ook fusies in deze sector. Hij trekt de vergelijking met de deconfitures in de thuiszorg.

Wij herhalen nog eens dat ons inziens de grootscheepse versnippering in de jeugdzorg het belangrijkste structuurprobleem is. Er zijn simpelweg te veel spelers op het veld, waardoor men elkaar in de weg loopt en er steeds gedoe is over de vraag wie waarvoor verantwoordelijk is. Het idee dat BJZ dat zou oplossen door middel van de ene toegang was en is een denkfout eerste klas. Die ene toegang kan nooit de oplossing zijn voor de grote groep jongeren met samengestelde en in de tijd wisselende problemen, die in de huidige structuur steeds van de ene plek naar de andere zouden moeten. Veel beter zou het zijn als er zorginstellingen ontstaan met een brede taakstelling die zich verantwoordelijk stellen voor de uiteenlopende zorgvragen van het kind en zijn ouders. Dat fusies, bijvoorbeeld tussen jeugdzorgaanbieders en GGZ-instellingen, daaraan kunnen bijdragen kan toch op voorhand geen probleem zijn? En wat is er tegen (gereguleerde) marktwerking? De productiviteit in de jeugd-GGZ ligt aanzienlijk hoger dan in de gesubsidieerde jeugdzorg, juist doordat prijs, kwaliteit en kwantiteit integraal onderwerp van gesprek en onderhandeling zijn met de zorgverzekeraar. Een belangrijk element in het Zorgverzekeringsdomein is keuzevrijheid voor de klant (een thema dat in het WJz-denken ondergeschikt is).

Het lijkt er op alsof Gerritsen een afkeer heeft van bekostiging van de totale jeugdzorg vanuit de Zorgverzekering. Maar waarom eigenlijk? Je zou je eerder af kunnen vragen waarom de algemene jeugdzorg nog voor een groot deel gefinancierd wordt door de provincies en grootstedelijke regio’s. Er wordt zo een onlogisch onderscheid gemaakt tussen psychiatrische zorg (verzekerde zorg) en jeugdzorg (niet verzekerde zorg), terwijl in beide gevallen sprake is van indringende ontwikkelingsproblemen c.q. lijdensdruk van individu en/of gezin.

De vergelijking van Gerritsen met de thuiszorg gaat in die zin mank dat de gespecialiseerde jeugdzorg nooit aan een enkele gemeente zou mogen worden opgehangen (wij zijn bepaald geen voorstander van het VNG-scenario op dat punt). Dat zou leiden tot een verkeerde monopoliepositie aan de inkoopkant. Het inkoopmodel van de Zorgverzekeringswet (meerdere verzekeraars die met meerdere aanbieders onderhandelen) geeft meer evenwicht. Wij kunnen Gerritsen meldden dat de zorgverzekeraars in dit domein bepaald countervailing power bieden.
In dit verband merken wij nog op dat de ongebreidelde budgetgroei van de gesubsidieerde jeugdzorg de afgelopen jaren bepaald niet geleid heeft tot een ‘duurzame jeugdzorg’. En in het perspectief van de economische crisis en noodzaak tot Brede Heroverweging zou de jeugdzorg zich eens mogen bezinnen op haar rol als ‘rupsje nooit genoeg’.

Jeugdzorg en jeugd-GGZ
Gerritsen voert aan dat de vergelijkingen die wij trekken tussen jeugdzorg en jeugd-GGZ ‘ongerijmd’ zouden zijn. Hij stelt met zoveel woorden dat het grotere aandeel residentiële zorg in de provinciale jeugdzorg een gegeven is. Dat is op z’n minst merkwaardig. Waarom zijn er in de jeugdzorg ca. 6.000 residentiële plaatsen en in de jeugd-GGZ (met een tweemaal zo grote case load) maar 1.500 plekken? Zou dat niet te maken kunnen hebben met de historische ontwikkeling van de deelsectoren? Of met mechanismen in de bekostiging die instandhouding van residentiële capaciteit stimuleren? Of met de mate waarin intensieve ambulante modulen toegepast worden? Nergens in Europa worden zoveel kinderen geïnterneerd als in de Nederlandse jeugdzorg; dat kan toch geen natuurverschijnsel zijn?
Een goed bewaard geheim is dat 75% van de 2 miljard euro die wij in Nederland aan de brede jeugdzorg uitgeven besteed wordt aan de ca. 30.000 opgenomen kinderen. De overige 250.000 kinderen moeten het met relatief beperkte ambulante zorg doen. Een kleine verschuiving in deze verhouding zou tot een aanmerkelijke efficiencyverbetering van de sector als geheel leiden.

In dat kader zou de focus op wachtlijsten eens moeten worden gestopt. Wachtlijsten, die vooral als moneymaker hebben gediend de afgelopen jaren. De gemiddelde wachttijd voor eerste contact is belangrijker en zou binnen de brede jeugdzorg niet boven de vier tot zes weken moeten liggen. Er ligt ons inziens bij alle aanbieders in de jeugdzorg een belangrijke eigen verantwoordelijkheid om de beschikbare middelen efficiënter aan te wenden (bijvoorbeeld door verkorting van doorlooptijden en opnameduur).
Nog een correctie: de jeugd-GGZ heeft ca. 11.000 jongeren voor eerste contact op de wachtlijst staan (en geen 28.000 zoals Gerritsen stelt), wat ten opzichte van de ca. 150.000 kinderen die jaarlijks in behandeling zijn een overzichtelijke groep is (in een huisartsengroepspraktijk wachten nu eenmaal meer mensen dan bij een eenpitter). De gemiddelde wachttijd voor deze groep ligt op zes weken.

Tot slot
Feiten, meningen en geloofsovertuigingen. Al deze factoren spelen een rol in de discussie over de toekomst van ons jeugdzorgstelsel. We staan wat dat betreft op een kruispunt. Minister Rouvoet worstelt met de vraag hoe het nu verder moet; hij krijgt een veelheid van (deels strijdige) meningen en opvattingen naar zich toe en moet op korte termijn een standpunt bepalen. Inmiddels is er een parlementaire werkgroep aan de gang die zich actief in de thematiek verdiept (voor het eerst in ca. 30 jaar!).
Naar verwachting zal dit voorjaar de discussie echt losbarsten, waarbij niet uitgesloten moet worden dat het thema zal terugkeren op de tafel van de volgende kabinetsformatie.
Laten we een vorm vinden om als maatschappelijk deelveld de handen ineen te slaan rond dit belangwekkende vraagstuk! Als nu niet de goede keuzen worden gemaakt, zal ook in het komende decennium ‘duurzame jeugdzorg’ een fictie blijven.

Jos Rietveld
Paul Willems
1 februari 2010