‘Overheid weet niet goed raad met onderzoek naar ernstige ongevallen’

Overheden werken vaak mee aan onderzoeken naar dodelijk of ernstig lichamelijk letsel bij mensen dat door overheidsgedrag ontstaan is, maar zij weten daar niet goed raad mee, raken verstrikt en stellen zich defensief op. Dat stelt Stephan Berndsen in zijn promotieonderzoek voor de Vrije Universiteit.

Fouten
Berndsen beantwoordde in zijn onderzoek de vragen ‘waarom en hoe leidt overheidsgedrag in Nederland tot het plaats vinden van dodelijk of ernstig lichamelijk letsel bij mensen?’ en ‘hoe reageren overheidsorganisaties in Nederland op deze zaken en waarom reageren ze zo?’ Hij nam daarbij onder meer vijf cases onder de loep: de Catshuisbrand, drie individuele ongelukken waarin brandweerduikers verdronken, de zaak van de Probo Koala, de Schipholbrand en de zaak de ‘AP-23 landmijnen en Spijkers.’ Fouten, in een mengelmoes van toeval, falen, pech en soms verkeerde keuzes zijn de meest gevonden oorzaken van dodelijke overheidsongevallen en overheidsongevallen met ernstig lichamelijk letsel. Daarnaast is ‘administratieve kwaadaardigheid’ soms ook een oorzaak. ‘Mensen in organisaties kunnen, vaak zonder het zelf te weten, door hun dagelijkse routines en handelen ongewild bijdragen aan nodeloos letsel’, aldus Berndsen.

Defensieve houding
Overheden stellen zich na een ongeval vaak defensief op, constateert Berndsen.‘In veel van deze zaken is op defensieve wijze gereageerd door de betrokken overheidsorganisaties, uit angst en met soms een gebrek aan daadwerkelijke openheid en empathie. Juridische overwegingen waren vaak dominant. Hoewel er heel veel informatie is verstrekt en medewerking is verleend door de betrokken overheidsorganisaties, was er als het mis dreigde te gaan vaak een worsteling met openheid, waardoor de indruk van een doofpot werd versterkt. Overheidsorganisaties worstelen met de reactie op die beschuldiging. De Catshuisbrand kan als voorbeeld dienen: Hoe kunnen we bewijzen dat iets niet is gebeurd? Een andere strategie die soms werd toegepast betreft ‘incrementele defensie’: pas nadat het bijna onvermijdelijk is geworden, stapje bij stapje verantwoordelijkheid nemen en toegeven.’

Doorgeschoten bureaucratie 

Volgens Berndsen is de overheid is nog niet zo vertrouwd met error management in vergelijking met de medische sector of de luchtvaart. ‘Hoewel er vaak veel maatregelen worden getroffen naar aanleiding van de ongelukken en die maatregelen vaak leiden tot daadwerkelijke verbeteringen, kan het leren van fouten nog steeds worden verbeterd. Uit dit onderzoek valt doorgaans niet te concluderen dat de betrokken overheidsactoren ‘slechte’ intenties hadden, maar grote organisatie en doorgeschoten bureaucratie kunnen een defensieve houding en een gesloten cultuur stimuleren.’

Het volledige promotieonderzoek van Berndsen is hier te vinden.